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丙型病毒性肝炎(viral hepatitis C)是由丙型肝炎病毒(hepatitis C virus,即HCV)引起的一種以損害肝髒為主的傳染性疾病。曾是輸血後肝炎的主要病原體,由於其起病隱匿,轉為慢性的幾率高,易導致肝硬化和誘生肝細胞肝癌,故預後較差。在病毒性肝炎的構成比中低於15%。兒童中發病不高,可因母嬰和密切接觸而傳播。
(一)發病原因
丙型肝炎病毒(hepatitis C virus,HCV)屬於黃病毒科,基因組為單正鏈RNA,有包膜和核衣殼。主要有5個基因型,其分布有地域性,我國以Ⅱ型和Ⅲ型為主。HCV在細胞培養中增殖困難,黑猩猩是目前惟一理想的模型動物。加熱100℃ 10min、紫外線、20%次氯酸和氯仿處理可滅活病毒。
(二)發病機制
丙型肝炎(viral hepatitis C)的致病機制未完全明確。現認為HCV有直接致細胞病變作用,又能誘導免疫性損傷。特異性CTL是機體清除HCV的主要機制,同時又是直接或間接破壞感染肝細胞的重要原因。Fas抗原介導的感染肝細胞凋亡亦參與肝細胞壞死的機制。
肝髒病理改變特點為脂肪變性多見,匯管區淋巴細胞聚集,膽管受損或膽管消失,肝細胞壞死較輕。
潛伏期2?26周,平均8周。常見下列臨床類型和特點:
1.急性丙型肝炎多起病隱匿,癥狀較輕,常見乏力或活動耐力下降、厭食、腹部不適等。約25%出現黃疸,多呈輕度。肝髒輕到中度增大,脾大少見。ALT可表現為單相或多相型增高,後種類型預示肝損害嚴重或易發展成慢性型。病程約3?6個月或更長時間。有明顯轉慢性化傾向,約40%?60%轉為慢性肝炎。
2.慢性丙型肝炎分型同乙肝。病毒血癥可呈持續性或間歇性,以前者多見,自然痊愈的可能性極小,部分病兒可發展為肝炎肝硬化。
3.亞臨床型丙型肝炎為兒科常見臨床類型。患兒無肝炎癥狀,常在體檢或因其他疾病就醫時發現肝炎病情,進一步追查病原方得以診斷。追問相關病史可發現有些患兒尚處於急性期,而有些已進入慢性階段。
4.病毒攜帶狀態從無肝炎癥狀,定期隨訪也無肝髒大小和質地異常,ALT無昇高。肝活檢基本正常或呈輕微病變。
5.嬰兒HCV感染的特點
(1)顯性感染:易出現黃疸,脾大較年長兒多見。
(2)經母嬰傳播獲得感染:嬰兒可呈短暫的病毒血癥,即在出生數月後病毒血癥消失,抗HCV多隨之陰轉。
6.HCV與其他病毒混合感染
(1)與HIV混合感染:對經母嬰傳播獲得混合感染嬰兒的研究表明,兩種病毒有協同致病作用:HIV感染病情進展更快,HCV病毒血癥水平顯著增高。
(2)與HBV混合感染:可加劇肝髒損害,增加發生重型肝炎和肝細胞癌的危險性。HCV復制常佔優勢。
1.臨床排除法凡不符合甲型、乙型、戊型病毒性肝炎診斷標准,並除外巨細胞病毒癥狀性感染、EB病毒及其他已知原因的肝炎,如藥物性肝炎、酒精性肝炎、自身免疫性肝病等,流行病學提示為非消化道感染者可疑似為丙型肝炎。
2.特異性診斷血清抗HCV陽性,和證實肝髒或肝外組織如唾液腺、脾髒、外周血單核細胞和T淋巴細胞中HCVAg陽性或HCV RNA陽性,均可作出診斷。由於免疫法檢測HCV抗體,需要長期連續檢測,且近40%的急性丙型肝炎始終檢測不到抗HCV,及未標化的多種PCR檢測HCV RNA可存在假陽性,若能抗HCV和HCV RNA同時陽性,或連續HCV RNA 2次陽性的意義更大。
3.確定診斷凡臨床診斷為急性、慢性、重癥肝炎或肝炎後肝硬化病例,經病原學或血清學特異性診斷方法確定為丙型肝炎病毒感染的病人纔作為確診病例。兒童中存在一種以上病毒的重疊或合並感染,需要加以區分。