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直腸脫垂(rectal prolapse)指肛管、直腸外翻而脫垂於肛門外。
(一)發病原因發生脫肛有三個重要因素:
1.全身因素營養不良,坐骨直腸窩內脂肪消失,使直腸失去周圍支持固定作用,括約肌群收縮力也減弱,直腸容易自肛門口脫出。
2.局部組織解剖因素
(1)?骨彎曲度未形成:嬰幼兒?骨彎曲度未形成骨盆向前傾斜不夠,直腸呈垂直位,與肛管處於一條直線上,腹腔內向下的壓力增加時,直腸無?骨的支持,壓力直接作用到肛管上,易於向下滑動。
(2)周圍肌肉支持力弱:肛提肌和骨盆底部肌肉的支持力較弱。
(3)黏膜松弛:直腸黏膜附著在肌層上較松弛,黏膜易自肌層滑脫。
3.促成因素任何情況使腹內壓長期增高或突然增高,均可促成直腸脫垂。如經常便秘腹瀉、百日咳、包莖及膀胱結石、長期慢性咳嗽等疾患,常是脫肛的誘因。有些疾病(如腰?部脊髓脊膜膨出)或損傷(包括意外和手術損傷)造成括約肌及直腸周圍肌肉功能或神經功能障礙者,直腸失去支持,腹壓增高即可發生直腸脫垂。
(二)發病機制脫肛可分為完全性和不完全性兩種。僅有黏膜脫出者稱為不完全性脫垂,直腸各層同時翻出者稱為完全性脫垂,後者脫出肛門外的直腸部分較不完全脫垂者長。長期脫肛的患兒,肛門括約肌松弛,脫肛後易復位。偶然因腹內壓突然增高使直腸脫垂者,如未能及時復位,肛門括約肌收縮可引起脫垂腸段絞窄性壞死。約有半數直腸脫垂病人的肛門括約功能不全,排便功能障礙。日本鈴木行直腸肛管測壓也發現近半數病人的肛管內壓降低、隨意肌收縮壓下降,而直腸肛管反射及直腸內壓均正常。有的學者測定直腸脫垂病人的外括約肌和恥骨直腸肌的肌電圖,發現由於肛門收縮而引起的放電明顯增加,證明肛門直腸脫垂的發生與盆底肌肉的反射性失調有關,並非局部肌肉麻痺。Parks等作外括約肌、恥骨直腸肌及肛提肌的病理切片及組織化學檢查,幾乎所有的病例均有肌肉組織的變化,其中以外括約肌最明顯,肛提肌較輕。他認為長期便秘,使該部肌肉及神經過度伸展和損傷,從而造成括約功能不全和脫肛。至於肛門括約功能不全為其原因或是結果,意見尚不一致。分為3型或3度:
1.Ⅰ型為排便或腹壓增加時,直腸黏膜脫出肛門外,是由直腸下部黏膜與肌層附著松弛所致,最長達3?4cm,是小兒特有的類型。部分脫出呈半環狀,全周脫出呈環狀色紅。由肛門正中向外形成放射狀縱溝,肛管與黏膜間有反折溝,可觸及兩層折疊的黏膜,質軟,便後脫出的黏膜自行還納。如脫出時間久者,黏膜呈暗紫色,無光澤。反復脫垂者,黏膜水腫、肥厚、粗糙,甚至有潰瘍或出血點。
2.Ⅱ型在排便或腹壓增加時,直腸全層脫出肛門外5?12cm,呈圓錐形,略向後方彎曲,頂端凹陷。表面有環狀多個黏膜皺襞,色淡紅或暗紅,觸之較厚有彈性。肛門松弛,脫垂需用手托回。Ⅰ型長期脫垂可發展為此型。
3.Ⅲ型罕見,排便或腹壓增加時,肛管、直管全層或部分乙狀結腸脫出肛門外。呈橢圓形。肛門極松弛,黏膜糜爛出血,分泌物較多
初期,小兒排便時有黏膜自肛門脫出,便後自動縮回。反復發作後,每次便後均須用手托回,並常有小量黏液。如哭鬧、咳嗽、用力時,腸即脫出。如直腸全層脫出後很久未能復位,即可發生充血、水腫、潰瘍、出血,以致復位困難。有時也可嵌頓,腸管呈紫黑色,局部腸管血運障礙,即使再復位也容易發生直腸狹窄。根據病史及外觀即可診斷。便後能自行回縮的病例,囑患兒於蹲位用力排便後觀察,並行直腸指診,常可發現肛門括約肌松弛。如直腸不完全脫垂,脫出之黏膜表面呈縱行溝紋,如直腸完全脫垂,黏膜表面呈環狀皺襞。