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尿路感染(urinary tract infection,UTI)簡稱尿感,是指病原微生物入侵泌尿系統,並在尿中繁殖,侵入泌尿道黏膜或組織引起炎癥反應。分上尿路和下尿路感染。前者指腎盂腎炎,後者指膀胱炎和尿道炎。上尿路感染的危害較大,以嬰幼兒發病率最高,反復感染可形成腎瘢痕,嚴重者可致繼發性高血壓和慢性腎功能衰竭。
(一)發病原因各種病原微生物即為尿感的病因,大腸杆菌佔75%?90%,其次為肺炎克雷白杆菌、變形杆菌、產氣杆菌和產鹼杆菌,近年來革蘭陽性球菌的比例昇高,如腸鏈球菌和葡萄球菌。由器械操作誘發尿感的細菌可為腸道細菌和銅綠假單胞菌。在泌尿道梗阻、結構異常、尿路結石、膀胱輸尿管反流和神經源性膀胱的基礎上並發的尿感可為一種以上細菌的混合感染。病毒感染,特別是腺病毒可引起出血性膀胱炎。真菌感染可能繼發於糖尿病的留置導尿、免疫缺陷病或類固醇、廣譜抗生素或其他免疫抑制劑的治療過程中。
(二)發病機制主要通過上行和血行感染,鄰近器官感染的直接侵犯少見。正常泌尿道通過以下機制有抗感染作用:①定期排尿將細菌衝洗出尿道;②尿中有IgA、溶菌?、有機酸等抗菌物質;③泌尿道黏膜產生的分泌型IgA及膀胱黏膜移行上皮細胞分泌的黏附分子(mucin),可有效減少細菌的黏附。所以只有在誘因存在,纔為易發尿感的原因。
1.上行感染正常小兒尿道有少許細菌存在,當機體抵抗力下降或尿道黏膜損傷時細菌可入侵或沿尿道上行引起膀胱、腎盂和腎間質的感染。正常輸尿管蠕動可使尿液注入膀胱。女孩尿道短,上行感染機會比男孩多。嬰兒用尿布,外陰容易受糞便污染是嬰幼兒容易發生上行性感染的原因之一,以下因素可促發上行感染:
(1)小兒解剖生理特點:小兒輸尿管長而彎曲,管壁肌肉彈力纖維發育不全,蠕動力弱,易於擴張,尿流不暢。
(2)膀胱輸尿管反流(vesico-ureteral reflux,VUR):輸尿管分腹段、盆腔段和膀胱段,正常輸尿管進入膀胱呈一鈍角,向內、向下進入膀胱壁有一定的斜度和長度,輸尿管膀胱連接處是由肌肉筋膜鞘組成,輸尿管膀胱開口呈斜行裂隙狀,起瓣膜作用。當輸尿管進入膀胱的角度改變、在膀胱壁內行程太短、輸尿管末端環形和縱行肌纖維數量和分布異常或輸尿管膀胱開口的先天異常,以及脊髓脊膜膨出所致的神經源性膀胱均可引起輸尿管膀胱反流。嬰兒期下尿道神經發育不成熟,在膀胱充盈期和排尿期產生的逼尿肌功能亢進,使膀胱內壓增高,改變了膀胱壁和輸尿管交界處的解剖關系也引起VUR,但為暫時性。尿反流分5級: ①Ⅰ級:反流僅見於輸尿管。 ②Ⅱ級:反流至腎盂、腎盞。 ③Ⅲ級:輸尿管輕?中度擴張與扭曲,腎盞中度擴張,穹隆無或輕度變鈍。 ④Ⅳ級:輸尿管中度擴張,穹隆角完全消失。 ⑤Ⅴ級:輸尿管顯著擴張與扭曲,腎盂腎盞顯著擴張,多數腎盞不見乳頭壓跡。尿液反流的危害在於可造成上行性尿感反復發作引起腎瘢痕,而且,Ⅲ級以上的尿反流也可因腎盞內壓力過高引起腎內反流和腎間質損害。兩者同時或單獨存在均可致慢性腎功能衰竭。
(3)其他先天畸形和尿路梗阻:如腎盂輸尿管連接處狹窄、腎盂積水、後尿道瓣膜、多囊腎等均可使引流不暢而繼發感染。此外,還可由神經源性膀胱、結石、腫瘤等引起梗阻。
(4)病原菌:病原菌的致病力也是影響尿感的主要因素,以大腸埃希杆菌為例,其菌體抗原和莢膜抗原K是決定大腸埃希杆菌尿路致病性的必要條件。此外,大腸埃希杆菌菌體表面有許多P菌毛,能表達黏附素。能特異地與泌尿道上皮細胞表面的特異受體結合,使菌體緊密黏附於泌尿道上皮,避免被尿液衝洗,得以在局部繁殖引起上行感染。
2.血行感染在敗血癥或其他病灶引起的菌血癥時,細菌經血流進入腎皮質和腎盂引起尿感。血行感染以新生兒多見。
因年齡和尿感部位不同而異,主要有三種表現形式:即腎盂腎炎、膀胱炎和無癥狀性菌尿。
1.腎盂腎炎嬰幼兒佔多數,以全身感染中毒癥狀為主要表現,常有38.5℃以上的發熱,高熱時可有驚厥或寒戰,同時還有全身不適、神萎、面色蒼黃,嘔吐、惡心、輕瀉。年長兒述脅肋部或腰痛,腎區叩擊痛。新生兒表現如敗血癥,有體重下降、喂養困難、黃疸、激惹、發熱或體溫不昇。
2.膀胱炎大多為年長女孩,有尿頻、尿急、排尿困難、排尿不盡、下腹不適、恥骨上區疼痛、尿失禁的癥狀,有時尿惡臭,有外陰部濕疹。膀胱炎一般不引起發熱。
3.無癥狀性菌尿無癥狀性菌尿指小兒尿培養陽性,而無任何感染的臨床癥狀。幾乎全是女孩,但若不治療可能發展為有癥狀的尿路感染。患者多有感染或尿路刺激的臨床癥狀,結合尿常規、尿培養菌落計數可以做出診斷。符合以下兩條者可確診。
1.清潔中段尿檢查離心鏡檢中白細胞?5個/Hp,或有尿感癥狀。
2.中段尿培養菌落計數?10萬/ml。
3.如無一條,應再做中段尿培養,同一細菌仍?10萬/ml,可確診。可稱無癥狀性菌尿。根據尿白細胞管型,血白細胞總數和中性粒細胞比例增高,血沈增快,C反應蛋白昇高,提示腎盂腎炎,影像學DMSA檢查,確認腎盂腎炎的存在,並了解炎癥的范圍和程度。上尿路感染者還應做泌尿系統B超檢查,<5歲患兒應做(尿感控制後2?3周)排泄性膀胱造影,以了解有無UVR或尿道瓣膜致尿流淤滯的尿感誘因。不伴泌尿道結構和(或)功能異常的尿感為單純性尿感;伴結構和(或)功能異常的尿感為復雜性尿感,後者容易復發或反復感染,造成高血壓和慢性腎功能衰竭的後果。