|
||||
新生兒敗血癥(septicemia of newborn)是指新生兒期致病菌經各種途徑侵入新生兒血循環,並在其中生長繁殖、產生毒素而造成全身性的感染。新生兒時期該病的發生率和病死率均較高。隨著全身炎癥反應綜合征研究的深入,敗血癥的定義也在不斷的擴大,包括內源性感染因子(如腸道菌叢)啟動以後所引起的全身炎癥與感染。新生兒敗血癥一般主要是指血液中有細菌存在並持續繁殖,通過血培養可獲得陽性細菌結果的一種病理過程,在具有細菌-免疫學診斷方面的證據,而並未獲得陽性血培養結果時也可做出診斷。仍是目前新生兒期很重要的疾病,其發生率約佔活產嬰兒的1??10?,早產嬰兒中發病率更高。
(一)發病原因
1.病原菌不同地區病原菌有所不同,歐美國家40年代以A組溶血性鏈球菌佔優勢,50年代以金黃色葡萄球菌為主,60年代以大腸杆菌佔優勢,70年代以後B組溶血性鏈球菌(GBS)成為最多見的細菌,大腸杆菌次之,克雷白杆菌、綠膿杆菌、沙門菌也頗重要。近年來表皮葡萄球菌成為美國醫院內獲得性感染最常見的細菌。我國仍以大腸杆菌(多具有K1抗原)和金黃色葡萄球菌最常見,克雷白杆菌、綠膿杆菌和L細菌(以Lister研究所定名)感染常有報道,表皮葡萄球菌感染不斷增加,GBS雖有報道但不多。
2.感染途徑新生兒敗血癥可發生在出生前、出生時和出生後。宮內主要是通過胎盤傳播感染;分娩過程中由產道細菌感染引起;生後感染最常見,細菌可侵入皮膚、黏膜,如消化道、呼吸道、泌尿道,臍部是最易受感染的部位。新生兒產時有呼吸抑制而經過復蘇乾預、羊膜破水時間過長(>24h),母親有產時感染或發熱。
3.自身因素非特異性和特異性免疫功能均不完善,IgM、IgA缺乏,對病變局限能力差,細菌進入體內易使感染擴散而致敗血癥。男嬰和低出身體重兒等相對容易獲得感染,隨出生體重的下降而發病率與病死率增高。
(二)發病機制
新生兒敗血癥引起炎性反應的主要機制是由兩方面因素造成的結果。其一是由於細菌毒素對全身各系統,尤其是受累髒器的直接作用,主要是毒素對相關髒器、細胞的損害;另一方面是由各種炎性介質(proinflammatory factors)和細胞因子引起炎性反應和多髒器功能損害;包括腫瘤壞死因子(TNF)、降鈣元素(procalcitin)、活化補體、血小板活化因子(PAF)以及多種白細胞介素(IL-1、6、8等)。在成熟新生兒尤其在重癥感染的新生兒中,炎性介質與細胞因子已成為引起SIRS與MODS的主要病因機制。另一方面,早產兒、低體重兒與未成熟兒的炎性反應功能不健全,尤其是與炎性反應有關的免疫細胞功能不全,包括中性粒細胞趨化、集聚過程中的所需的一些黏附分子(adhesion factors)如選擇素(selectin)功能不全也可成為感染擴散和預後不良的重要因素。
【臨床表現】
新生兒敗血癥的臨床表現在早期以非特異性癥狀為主,包括精神不好、反應不佳、哭聲減弱無調以及奶欲減退等。在疾病進展時的主要表現為:
1.體溫改變多數足月兒表現為發熱;而早產兒與未成熟兒則主要表現為體溫不昇,少數新生兒可出現體溫不穩定。
2.黃疸表現黃疸過重、消退延遲或在消退後再出現,以及黃疸原因無法解釋。
3.肝脾腫大由於炎癥反應與髒器的受累而先後出現。
4.激惹與四肢肌張力改變部分新生兒可出現興奮-激惹癥狀,也有部分早產兒可表現四肢肌張力減退。
【診斷】
1.病史凡有以下危險因素均要考慮細菌感染的可能:①羊膜早破大於12?24h;②母孕後期有發熱和絨毛膜炎病史;③出生時Apgar評分低並有搶救史;④早產、雙胎。
院內感染易發生於下列情況:①新生兒監護病區(NICU)治療的患兒;②有入侵式治療的患兒如氣管插管、臍靜脈插管等;③住院天數長;④接受手術治療的患兒;⑤病房擁擠;⑥長期應用廣譜抗生素治療等。
2.臨床表現新生兒常表現為非特異性的癥狀。
(1)呼吸窘迫為最常見,在敗血癥嬰兒中佔90%,嚴重程度可有不同:如輕微的呼吸急促,鼻掮呼吸三凹征、對氧的需要增加,呼吸暫停、呼吸困難、甚至出現呼吸衰竭需要人工通氣。
(2)心率增快和周圍循環灌注差,青紫。
(3)低血壓。
(4)酸中毒(代謝性),低血糖或高血糖。
(5)體溫不穩定:10%?30%的新生兒可有發熱和體溫不昇。
(6)胃腸道癥狀:包括嘔吐、腹瀉、腹脹、納差。
(7)活動減弱或嗜睡、煩躁不安、呻吟。
(8)抽痙。
(9)瘀斑或瘀點。
(10)其他如黃疸、肝脾腫大等。
3.實驗室檢查
(1)外周血白細胞計數和分類血白細胞計數<5×109/L,未成熟白細胞和中性粒細胞比例>0.2提示有細菌感染。
(2)血小板計數血小板計數<100×109/L提示新生兒敗血癥的可能。
(3)急相蛋白①C-反應蛋白>15μg/ml提示有細菌感染,②ESR>15mm/h。
(4)血培養檢查血培養陽性可確立病因診斷,疑有感染的患兒均需在入院後用抗菌素前取周圍血做培養,並應嚴格遵守無菌操作,防止污染。如患兒用過作用於細胞壁的抗生素,如青霉素、頭孢菌素,可用高滲培養基作L型細菌培養,懷疑有厭氧菌感染時,可作厭氧菌培養。
(5)其他部位培養臍部、尿液、大便或其他局部感染灶的培養。
(6)放射學的檢查胸部X線檢查在有呼吸系統癥狀的患兒均應進行。
(7)病原菌抗原檢測如對流免疫電泳、乳膠凝集試驗,血凝抑制試驗等方法。