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小兒腦癱為腦性癱瘓的簡稱,是指小兒因多種原因(如感染、出血、外傷等)引起的腦實質損害,出現非進行性、中樞性運動功能障礙而發展為癱瘓的疾病。嚴重者伴有智力不足。癲癇、肢體抽搐及視覺、聽覺、語言功能障礙等表現。
臨床癥狀
1、中樞性運動障礙
表現為運動發育遲緩,比同齡兒童明顯落後,當患兒抬頭、翻身、坐力困難時纔被家長發現。病兒的肢體很少動作,特別是下肢更為明顯,常表現為偏癱、雙側癱、四肢癱等。由於自主運動困難,動作僵硬,不協調,常出現異常的運動模式。
2、肌張力和姿勢異常
錐體外系或基底節有病變時,主要表現為異常動作、運動增強、手足徐動癥、舞蹈癥、肌強直;小腦有病變時出現共濟失調、肌張力低下;大腦廣泛病變時出現肌肉強直、震顫等。
早期癥狀
小兒腦癱可通過5種癥狀早期發現:
1、出生前、出生時及出生後,發現有腦癱的高危因素。如懷孕期感染、風疹、嚴重妊高癥,小兒出生時窒息,早產兒,嚴重黃疸,小兒出生後顱內出血等。
2、小兒出生後哺喂困難,如吸吮無力,哭聲弱或多哭,易受驚嚇。
3、過分安靜,主動運動少。
4、運動發育落後。如3個月到4個月大的小兒俯臥位不能豎頭或抬頭不穩,4個月仍不能用前臂支橕負重,扶站時以足尖著地或兩下肢過於挺直、交叉等。
5、經常出現異常的肌張力和異常的姿勢,如雙手屈指內收,雙拳緊握,前臂內旋,頭頸後仰等。
專家提醒,如家長發現小兒有上述癥狀,應立即到醫院進行篩查診斷,必要時需進行智力測試。
病因病理
主要由先天不足,或後天失養,或病後失調,致使精血不足,腦髓失充,五髒六腑、筋骨肌肉、四肢百骸失養,形成虧損之證。腦為元神之府,導致智力低下,反應遲鈍,語言不清,咀嚼無力,時流涎水,四肢無力,手軟不能握持,足軟不能站立。或感受熱毒,損傷腦絡,後期耗氣傷陰,腦髓及四肢百骸、筋肉失養,導致本病。
檢查
(一)體格檢查
除一般體檢以外,應注重有無淺表淋巴結腫大,及具體神經系統檢查,並結合病史而有所側重。如疑為鞍部病變應非凡仔細查視野,小腦病變應注重檢查聽力及前庭功能等。意識不清的病人應盡可能作神經系統檢查,包括眼底檢查。神經系統局限性體征是腫瘤定位的主要依據;在某些部位如前額葉、腦室內腫瘤等可無明顯局限性體征,因此需根據其他非凡檢查纔能正確定位。
(二)非凡檢查
1.X射線頭顱平片,可提供顱壓增高及定位的證據。
2.超聲波檢查:中線波向健側移位。B超斷層顯像能看到佔位病變位置的大小。
3.CT、MRI掃描:可掃描出各層次具體的內部結構和腦組織的不同圖像,有病變處密度增高。
4.放射性同位素腦掃描,可見同位素濃集現象。
5.腦電圖檢查:對幕上腫瘤的定位陽性率高,病變區皮層出現慢波。
6.血管造影:可作定位以定性診斷。
7.腦室造影:對位於中線、腦室內性命及顱後窗的腫瘤適用。
根據臨床表現,結合選用上檢查,一般可作出診斷。
臨床診斷
早期診斷
腦癱患兒的臨床表現大多開始於嬰兒期,呈非進行性,但若未能獲早期診斷和合理治療,將會發生肌腱攣縮,關節畸形,致使癥狀加重傾向並使異常姿勢反射和運動模式固定下來,幫早期診斷十分重要。
下列癥狀有助於腦癱的早期診斷:
1、小兒出生不久經常少哭、少動、哭聲低弱,過分安靜。或多哭、易激惹、易驚嚇或反復出現尺跳。
2、生後喂哺困難,如吸吮無力,吞咽困難,口腔閉合不佳。
3、動作不協調、不對稱、隨意運動很少。
4、經常出現異常肌張力和異常的姿勢和動作模式。
5、運動發育落後。例如,3—4個月小兒俯臥位不能豎頭或豎壯舉不穩;4個月後仍不能用前臂支橕負重;雙手常握拳,不會握住小棒,不能將手伸入口中吸吮;6—7個月仍不能翻身和獨坐片刻;扶站時以足尖著地或雙腿屈曲不能負重,或兩下肢過於挺直,交叉等。
中醫辨證
主癥肢體癱瘓,手足不自主運動,智力差,語言不清。
兼見筋骨痿弱,發育遲緩,站立、行走或長齒遲緩,目無神采,面
色不華,疲倦喜臥,智力遲鈍,舌質淡嫩,脈細弱者,為肝腎不足;筋肉痿軟,頭項無力,精神倦怠,智力不全,神情呆滯,語言發育遲緩,流涎不禁,食少,便溏,舌淡苔白,脈細弱,為心脾兩虛;反應遲鈍,失語,癡呆,手足軟而不用,肢體麻木,舌淡紫或邊有瘀點,苔黃膩,脈弦滑或澀者,為痰瘀阻絡。
分類
根據1988年佳木斯召開的全國小兒腦癱座談會的修訂方案(參考1956年美國腦癱學會分類方法),分為以下類型:
1)痙攣型;
2)手足徐動型;
3)強直型;
4)共濟失調型;
5)震顫型;
6)肌張力低下型;
7)混合型(說明何種類型混合);
8)無法分類型。
按腦癱部位分為:
1)單肢癱;
2)截癱
3)偏癱;
4)雙側癱;
5)三肢癱;
6)四肢癱瘓;
7)雙重性偏癱瘓。
並發癥
1.健康和體力的障礙
腦癱病兒一般身長較正常兒童矮,營養亦差,常有呼吸障礙和易患呼吸道感染疾病。還有咀嚼、吸吮、吞咽障礙和流涎,都給兒童帶來不利影響。
2.智力、情緒及行為障礙
並發智能低下率最高,多動,自閉亦多,固執、任性、易怒、孤僻,情緒波動大,有時出現強迫、自傷、侵襲行為。智商測定困難。
3.癲癇
有39%—50%的腦癱兒童由於大腦內的固定病灶而誘發癲癇,尤其是智力重度低下的孩子。癲癇不僅妨礙腦性癱瘓的療育,並且反復的驚厥有增強腦損傷的危險。
4.感覺障礙
①知覺、認知障礙:腦性癱瘓患兒在這方面的功能看起來很好,但已確認存在有兩點識別、形的鑒別、空間知覺等知覺、認知障礙。
②聽力障礙:腦癱患兒伴有聽力缺損並不罕見,據統計,5%為完全失聰,6%為部分聽力喪失。聽力障礙多見於手足徐動型腦癱患兒,這主要由核黃疽後遺癥所致。
③眼和視力障礙腦癱患兒有55%一60%在視覺上有問題,其中最常見的是斜視。一般在嬰兒期出現,隨年齡增長斜視逐漸消失。知果6個月以上的嬰兒還有斜視,應該去醫院診治。
5.語言障礙
腦性癱瘓患兒的語言障礙發病率為65%—95%,其中四肢癱患兒發生率較高,往往以吸吮困難、吞咽和咀嚼困難為先導,表現為發音不清、構語困難、語言表達障礙、甚至失語癥等。由於發聲、構音器官的運動障礙和四肢運動障礙、聽覺障礙、智能和生長環境等原因導致。
6.學習障礙
由於腦部損傷,視力、聽力、語言、智力障礙,注意力不集中,學習動力不強,常鬧情緒,學習能力受到影響。
7.牙及牙饋問題
兒童容易患牙齒和齒齦疾病,而且治療困難。一是由於實際上牙齒病多,另外因為小兒不易合作和異常運動、緊張等,很少接受齒科治療。腦性癱瘓患兒牙齒疾病中多見的為齲齒,以及由於使用抗痙攣藥而致的齒跟增生、牙服炎、齒列及咬合異常等。
治療原則和方法
1)綜合康復醫療
如運動(體育)療法,包括粗大運動、精細運動、平衡能力和協調能力訓練;如爬行、有目的的指認(鼻、耳等)、訓練抓物、持物、起坐、搖擺、扶行(背靠牆、面朝牆)、原地運動(彎腰拾物、抬腳訓練、單腳獨立、原地起跳)、行、跑;再如物理療法,包括神經電刺激療法、溫熱療法、水療法;還有作業療法即能力訓練,現在這種專門化的醫院或診所在城市也有了,經濟條件好的家庭可以選擇,但療效一般。
現代醫學治療方法如下:
1.手術;2.矯形器;3.水、電、光、聲療法;4.語言、交流的治療;5.運動功能的治療;6.ADL訓練
2)藥物療法
口服或注射有關藥物:腦神經營養藥、肌肉松弛藥、活血藥等。包括構築和修復腦組織(細胞)的藥物,如卵磷脂(包含磷脂?膽鹼、腦磷脂、鞘磷脂等),每次0.1g/1片,每日三次,能修復因外傷、出血、缺氧造成的腦細胞膜損害,保護神經細胞,加快神經興奮傳導,改善學習與記憶功能。還可以選擇能促進腦細胞DNA合成,促進腦細胞對氧的利用率,改善腦細胞能量代謝,增強腦功能,供給腦組織修復再生所需的各種氨基酸,調節腦神經活動的藥物;如古立西(腦?水解片),每次1-2片,每日三次;螺旋藻片(膠囊)每次1-2片每日三次。再就是積極補充多種維生素,如21-金維他,每次1片,每日1-2次。有條件的醫院的可交替選擇如下注射針劑(作用與片劑一樣):腦活素,腦多?,乙?谷?胺,胞二磷膽鹼等。
3)選擇性脊神經後根切斷術
(簡稱SPR手術)是治療痙攣性腦癱的一種非常有效的方法。1978年由意大利一名外科醫生創立並很快在全世界推廣。因為大腦皮質的上運動神經元
損傷後,不能控制下運動神經元的活動,某些神經纖維是造成肌張力增高的主要原因,因而作SPR手術就是運用現代電生理技術和顯微外科技術尋找出並切除這些神經纖維,令過分活躍的反射弧回復穩定,改善痙攣。成功率大約在50-80%。手術後還要進行康復訓練和肌力平衡協調訓練。該手術的適應癥是年齡5-7歲,單純性痙攣性腦癱,智力基本正常,肌張力3級以上,有一定的控制運動能力,同時沒有肌張力低下、手足徐動、共濟失調、肌肉攣縮等情況。
4)中醫藥療法
包括針刺療法(肌張力高的腦癱慎用);按摩療法;中藥療法。
5)堅持家庭康復訓練應注意以下幾點:
保持正確姿態,當患兒有了較好的軀乾控制能力與進食能力時,可以系統開始語言訓練,交談時要與患兒眼睛的高度保持一致,如果位置過高會使患兒全身過度伸展不利於發音。
增加說話和活動的量,父母不要因為與患兒說話得不到回應就喪失信心,應利用各種機會跟患兒說話;做游戲時與患兒一起已經進行呼吸和發聲訓練,寓教於樂引起患兒對訓練的興趣。
鼓勵患兒說話,應多表揚鼓勵患兒發聲的積極性,幫助患兒樹立說話的信心;當患兒發聲時要立即回應多啟發他表達想說的話,千萬不要批評和指責患兒。
教育要持之以恆,語言的矯治和訓練是長期而艱苦的,家長要有極大的耐心和毅力只有持之以恆纔能有所收獲,纔能給有語言障礙的腦癱兒打下良好的語言基礎。
對患兒不過分保護,不憐憫不放棄,不與其他孩子作比較,多鼓勵患兒中心參加游戲和活動。
針灸理療
1.針灸治療本病的輕型有一定效果,可以改善癥狀,並應重視早期治療。
2.針刺治療的同時要加強功能訓練和智力培訓。
日常生活訓練
日常生活活動是人們維持生活最根本的活動。根據日本康復醫學會總會的意見,狹義的ADL是指人們在家庭生活中進行自身照顧活動,如進食、更衣、整容、入廁和入浴;以及移動活動如床上改變體位,床椅間轉移,步行等。廣義的ADL還包括與ADL相關的一些活動、如家務活動、交通工具運用等。
日常生活活動是人們維持生活最根本的活動。根據日本康復醫學會總會的意見,狹義的ADL是指人們在家庭生活中進行自身照顧活動,如進食、更衣、整容、入廁和入浴;以及移動活動如床上改變體位,床椅間轉移,步行等。廣義的ADL還包括與ADL相關的一些活動、如家務活動、交通工具運用等。
人們在ADL中,均具有以下共同的基本動作,如移動體位,獨坐,坐著進行上肢和手的活動、站立、行走等。腦癱患兒往往存在多方面能力缺陷,在進行運動康復時,促使上述運動功能的恢復,也需同時進行ADL訓練,ADL訓練使患者在現實生活環境裡,把學到的上述各種動作結合起來,運用到實際生活中去。
既能使兩者的康復療效相互促進,也使患者最終達到生活自理目的。當前,ADL訓練已列為康復醫學的重要目標。對腦癱患兒的康復也不應忽視ADL訓練。
家庭用藥注意事項
(1)注意藥物的相互作用
兩種以上藥物同時服用,彼此可產生相互作用,有時可使其中一種藥物降低藥效或引起不良反應。如青霉素類和四環素族合用,其抗菌效力不及單獨使用。土霉素等腸道殺菌藥與整腸生同時服用,會使整腸生失效,因為整腸生是一種雙歧杆菌制劑,可調節腸道菌叢失調。因此若要一次同服數種藥物時,應經醫生或藥劑師指導,以免因藥物的相互作用而失效。
(2)掌握用藥劑量
用藥一定要按劑量,超量服用可產生不良反應,甚至可引起死亡。如老年人和小孩不注意退燒藥物的劑量,可因出汗過多而使體溫驟降,引起虛脫。
(3)注意服藥方法
服藥除了要注意時間、次數外,尚須注意方法。絕大多數藥物是采取吞服的,但有些藥物如酵母片則宜嚼碎後吞服。又如硝酸甘油片宜舌下含服,這樣可以不通
過肝髒的破壞而保證藥效。首先在明確診斷之前,最好不要隨便用藥。癥狀往往是疾病診斷的依據之一,隨便用藥會掩蓋癥狀,造成診斷困難,甚至誤診。
四部療法
神經修復+中醫研特色療法+現代康復技術+家庭康復指導=腦病康復。
『四部療法』是目前國內外治療小兒腦癱的新療法,絕大多數腦癱病人可在短期內見效,經過2——5個療程可望康復。四部療法開創了小兒腦癱治療的新領域,尤其是對肌張力長期增高,經其他療法治療無效的重度腦癱,四部療法短期內可見效,這是目前國內外其他治療方法所達不到的。
一、神經修復
1、生物技術療法
2、針灸、按摩療法
3、現代康復技術
二、中醫研特有的中醫中藥治療方法
1、中藥疏通療法
2、經絡傳導療法
3、小針刀的針撥療法
4、水針療法
5、頭針、體針、耳針、點針、磁圓針等多種針刺療法
6、經絡導平療法
7、經絡磁錘通經療法
8、磁電共振、電腦中頻療法
9、按摩推拿手法矯形
三、現代康復技術
四、家庭康復指導
保健
腦癱兒童的家庭飲食
腦癱兒童由於身體缺陷,體質較弱,容易感染疾病而影響功能的康復,因此合理的飲食,注意營養是十分重要的,我們從多年臨床經驗總結,腦癱兒童飲食有五不、五要,並介紹如下:
五要
1、食物要容易消化吸收,營養豐富,要選高蛋白質的食物,蛋白質是智力活動的基礎與腦的記憶、思維有密切的關系,牛奶、豆漿、雞蛋、酸奶、肉類等都是富含蛋白質的食物,還多選維生素高的食物,因維生素A能增強身體的抵抗力,促進大腦的發育。維生素B族能提高機體各種代謝功能,增強食欲,維生素D能幫助鈣的吸收和利用。
2、要以碳水化合物如米飯、面食、饅頭、粥、粉為主食,過多雜食會影響食欲,造成營養障礙。
3、要多吃蔬菜和水果,少吃脂肪肥肉,蔬菜和水果含有維生素和纖維,能保持大便通暢,如小孩不吃蔬菜,可以把菜剁爛,做成菜肉包子、菜肉餃子、菜泥、菜湯,教育孩子養成吃蔬菜的習慣。
4、飲食要有定時,一般早、午、晚各進食一次,有條件者可以在上下午各增加點心一次,按時進食,可以增加食欲。
5、每日要適當進行戶外活動,讓陽光照射皮膚,可增進食欲,幫助吸收。
五不
1、不要吃油炸、辣、油膩、辛熱、等有刺激性食物和難消化的食物,因小兒體質多熱,再食油炸等辛熱食品易引起熱病。
2、不宜濫食溫補,因小兒為純陽之體,只宜滋養清潤食物。
3、不要過多食糖,因口腔內的細菌會使糖發酵,易患蛀齒而影響食欲。
4、不要偏食,因偏食會造成營養不良。
5、不要過多食用姜、蔥、味精、胡椒、酒等調味品。
小兒腦癱的站立訓練步驟
1.單膝立位訓練;
2.雙膝立位訓練;
3.單、雙膝立位轉換訓練;
4.扶站訓練;
5.姿勢轉換訓練;
6.立位姿勢控制訓練;
7.骨盆控制訓練;
8.從坐位到立位轉換的訓練;
9.從立位到坐位的轉換訓練。
弛緩型小兒腦癱的特征
弛緩型腦性癱瘓患兒的一個比較明顯的特征就是呼吸困難。患兒的呼吸由於呼吸機能的障害,使人總是感到患兒本身的呼吸運動比較淺,沒有力量,咳嗽也無力,容易發生呼吸道的堵塞,因此這一類病人呼吸系統的疾病發病率比較高。
弛緩型腦性癱瘓患兒的一個比較明顯的特征就是呼吸困難。患兒的呼吸由於呼吸機能的障害,使人總是感到患兒本身的呼吸運動比較淺,沒有力量,咳嗽也無力,容易發生呼吸道的堵塞,因此這一類病人呼吸系統的疾病發病率比較高。
弛緩型腦癱患兒由於肌張力低下,患兒易發生吸吮和吞咽運動的困難,還易出現進食困難。
一般情況下,弛緩型腦癱患兒對外界的反應較平淡。由於肌張力低下,抗重力能力的低下和維持某種姿勢能力的低下,患兒頭部、軀乾的上拾,四肢的支橕均較困難,所以這類患兒多喜歡采用仰臥位。仰臥位時,他的上肢、下肢均處於外展外旋的狀態,頭部偏向一側,看起來的好象一只『青蛙』,俗稱『青蛙姿勢』。弛緩性腦癱,其實只是一個階段性的特殊表現。一般在2—3歲以後,大部分患兒可能會轉換成手足徐動型和痙攣型,有個別的可能會轉換成共濟失調型。
此外,由於弛緩型腦性癱瘓患者缺乏抗重力的能力而造成自主性運動的能力低下,所以弛緩型腦癱幾乎沒有維持姿勢的功能,這種患兒肌張力變化的幅度比較大,在沒有外界刺激時,患兒處於完全癱軟狀態;可是一旦受到突發的外來刺激,或者受某一因素的影響,患兒的肌張力就會立即迅速昇高,出現肌張力的亢進。這時主要是以背部伸肌為主,呈角弓反張的狀態。
運動功能障礙的評定
1.運動發育障礙的評定
正常小兒的運動和姿勢發育有一定時間和順序如2-3個月時臥位能抬頭,4-5個月能主動伸手觸物兩手各握一玩具。6-7個月能單手或兩手支橕坐起。8-10個月能爬。1歲能獨自站立,1歲-1歲半能獨走。2歲會跑。3歲會騎三輪車。4歲能爬梯子。腦性癱瘓者在以上年齡階段,一般達不到正常小兒或表現為主動活動減少。
2.肌張力及關節活動度的評定
人體肌肉和肌群一直存在著持續的肌張力活動。正常情況下,肌張力的變化是有限度的,否則人體就喪失了運動的可能性。腦癱者肌張力機制受到損傷。學兒由於反應過激或過遲而表現出肌張力過高或過低的狀態。這便決定了對患兒肌張力評估的重要性。肌張力的異常又對關節活動度發生影響。肌張力增高時,對關節活動產生較大的抵抗感。肢體擺動幅度小,關節伸屈受限,反之,肌張力降低時,活動關節無抵抗等,肢體擺動幅度大,關節屈伸過度,此外,可通過以下關節活動度,間接了解肌張力的情況。
小兒取仰臥位,頭和身體居中
A.內收角:患者兩下肢伸直,外展至最大限度,兩大腿間的夾角
B.膕窩角:將小兒一側下肢拉直,抬高,屈髖關節,大腿與小腿在間的夾角.
C.足背屈角:盡量被動背曲踝關節,足背與小腿間的角度
D.足跟耳試驗:牽拉患兒一側足使盡可能向同側耳部靠攏,足跟與臀部連線與桌面形成的角度。
正常小孩的關節活動度
關節活動度內收角膕窩角足背屈角
1—3月40-80 80-100 60-70
4—6月70-110 90-120 60-70
7—9月100-140 110-160 60-70
10—12月130-150 150-170 60-70
3.協調功能與精細動作的評定
通過對患兒協調功能及精細動作的評定可了解四肢的共濟活動,協調能力及手指基本功能狀況。較常用有以下幾種方法:
A.指一鼻試驗:小兒在任何體位將臂伸直再用食指觸鼻尖。有共濟失調時難以准確完成
B.對指試驗:任何體位患者用拇指與其餘指依次對指,有共濟失調時難以准確完成
C.輪臂動作:快速,反復作前臂的旋前,旋後動作,有共濟失調時難以准確完成
4.原始反射與自動反應的評定
這一評定非常重要,通過檢查可判斷神經發育與動作發育水平,是指導訓練的依據
A.原始反射評定
a.緊張性迷路反射:頭取正中位,上,下肢伸展,仰臥位時頭後仰,全身伸肌張力增高,呈『伸展模式』,俯臥位時頭前曲,四肢屈曲,全身屈肌張力增高呈『屈曲模式』則為陽性,3-4月消失。持續陽性可阻礙小兒正常的運動發育
b.緊張性頸反射(TNR)
⑴ ATNR:仰臥,頭居中,四肢伸直,將小兒頭轉向一側。陽性表現為面朝向側肢體伸展,枕向側屈曲。3-4月消失
⑵ STNR:俯臥,頭頸盡量前屈和背伸,前屈時上肢屈曲,下肢伸展,背伸時上肢伸展,下肢屈曲則為陽陰性。5個月左右轉陰。
若TNR持續存在則可影響小兒四肢運動發育,平衡能力及抬頭。
c.握持反射:刺激患兒手掌側,引起小兒手指迅速屈曲,緊握,該反射2-3個月消失。
d.交叉伸展反射:仰臥,頭居中,讓一側下肢屈曲,後伸展,陽性表現為另一側下肢則與之相反,該反射1-2個月消失。
B.自動反應評定
自動反應評定包括翻正反應,平衡反應及保護性伸展反應
翻正反應又稱調正反應是小兒頭和身體位置在空間發生變化時,小兒頭頸,軀乾和肢體立即恢復到正常姿勢和體位的反應,它包括頸旋轉翻正反應,迷路,立直反應及軀乾翻正反應等
平衡反應包括傾斜反應,坐位反應,立位平衡反應。可通過FUGL—MEYER評定法了解患者的平衡反應能力
保持性反應:抱住小兒腋下,使他向高處向下接近桌面,小兒出現雙上肢支橕床面反應,該反應於6個月出現。
5.肌力評定
對不同年齡階段的患者,肌力評定的要求不盡相同,發育前期,患者主動運動較少,對其進行肌力評定,其治療意義不大,但當患者會坐爬,甚至會站,走路對其進行肌力評定有重要的實用價值.
小兒腦癱合並癥狀的幾種表現
(1)智力低下
據報道,約有2/3以上患兒智力落後,其中約50%患兒有輕度至中度智力低下,給25%為重度智力低下。痙攣型四肢癱及強直型腦癱者智力常更差,手足徐動型患兒智力嚴重低下者極少。
(2)視力障礙
約半數以上患兒伴視力障礙,最常見者為眼球內斜視和屈光不正,如近視、弱視等;少數有眼震,偶爾為全盲;偏癱患兒可有同側偏盲。視覺缺陷可影響眼-手協調功能。
(3)聽力障礙
部分患兒聽力減退甚至全聾,以新生兒患高膽紅素血癥引起的手足徐動型患兒最為常見。多數對高音頻的聽力喪失,需做腦乾聽覺誘發電位測定纔能被察覺。
(4)其他感覺和認知異常
腦癱患兒常有觸覺、位置覺、實體覺、兩點辨別覺缺失。患兒往往缺乏正確的視覺空間和立體感覺,其認知功能缺陷較為突出。因而,在康復醫療訓練中,對學習新的運動技巧和學習各種知識和活動,常常會發生某些困難。
(5)語言障礙
腦癱患兒的語言缺陷與出生前後大腦受損和受損後繼發大腦發育遲緩密切相關,也可因聽力缺陷等因素引起。據報道,約1/3至2/3患兒有不同程度語言障礙。表現為語言發育遲緩、發音困難、構音不清,不能正確表達,有的患兒完全失語。手足徐動型和共濟失調型患兒常伴語言障礙;痙攣型四肢癱、雙側癱患兒也常伴語言障礙。
(6)癲癇發作
小兒腦癱合並癲癇的發生率文獻報道差異甚大,至少有1/4-1/3或1/4以上的患兒在不同年齡階段出現癲癇發作,以痙攣型四肢癱、偏癱、單肢癱和伴有智能低下者更為多見,手足徐動型、共濟失調型患兒則很少見。
(7)口面、牙功能障礙
有些腦癱患兒吸吮無力,吞咽、咀嚼困難,口脣閉合不佳,經常流涎,有些患齲齒或牙齒發育不全,這些癥狀以手足徐動型患兒最為多見。
(8)情緒、行為障礙
大多數腦癱患兒有情緒或行為異常,此與大腦功能受損有關。大量臨床資料表明,大腦的邊緣系統(特別是海馬回)受損時,可引起患兒情緒異常。患兒表現為好哭、任性、固執、孤僻、脾氣古怪、情感脆弱、易於激動,有的有明朗感、快活感、情緒不穩定等。這些癥狀以手足徐動型患兒較為常見。此外,多數腦癱患兒表現有活動過多,注意力分散,行為散亂等。偶爾見患兒用手猛擊頭部、下頜等自身傷害的『強迫』行為。
(9)其他
多數患兒有體格發育落後,營養不良,嚴重運動障礙的嬰兒患者更為常見,且因免疫功能低下,常易患呼吸道感染性疾患等。多數患兒因因身體運動、感覺、智能、語言、情緒、行為等單項或多項缺陷,以致常有學習和社交困難。通常腦癱患兒的運動障礙與上述並存的相關缺陷相互影響。例如,聽覺、智能障礙加重語言障礙,各種感覺、認知障礙癲癇發作、學習困難等又加重智能障礙,這些因素的疊加影響,使腦癱患兒的康復訓練很困難。
神經誘發電位檢查小兒腦癱
誘發電位通常是指利用計算機將神經系統對感覺性刺激所產生的瞬間電反應進行平均處理,從而獲得一種恆定反應電位波圖形的電生理檢測技術。通過對反應潛伏期、波幅和其他參數的判定,了解感覺傳導通路完整性及其鄰近區域的相關損害。由於刺激的感受器不同而分為腦乾聽覺誘發電位、視覺誘發電位和體感覺誘發電位。這些檢查可選擇性地觀察特異性傳入神經通路的功能狀態,可用於各種感覺的客觀檢查。
(一)腦乾聽覺誘發電位(BAEP)檢查
BAEP檢查是反映由聲音刺激引起的神經衝動在腦乾聽覺通路上傳導功能的一項檢查。目前尚無統一的診斷標准。參照潘映福標准的基礎上,按小兒不同年齡組有關的PL波作為正常參考值,將BAEP分為四級:①正常范圍為I-V波波形穩定整齊,各波PL正常;②輕度異常為I一V波存在,但部分PL和IPL延長均超過平均值+2.5個標准差;③中度異常為僅I、V波存在,全部間期延長,波形不整;④高度異常為I-V波分化不清或消失。首都兒研所的楊健等則以閾值增高、I波潛伏期延長和V/工波幅比值小於0.5佔多數為異常。有文獻報道,腦癱患兒腦乾聽覺誘發電位異常率為31.6%,其中周圍性損害24.3%,腦中樞性損害3.68%,混合性損害3.68%。
腦乾聽覺誘發電位的診斷意義:一般認為I波源於聽神經,Ⅱ波源於耳蝸核,Ⅲ波源於上橄欖復合體,Ⅳ波源於外側丘系核,V波源於中腦下丘,而Ⅵ波、Ⅶ波則分別代表著內側膝狀體及聽放射的電位。因此上述這些部位的異常就可表現出聽覺誘發電位的變化。
腦癱患兒常不合作,因此傳統的聽力檢查往往容易漏診,因而延誤治療時機。有報道腦癱患兒約有2/3存在有周圍或中樞聽路損害(尤其是前者),提示其病變主要涉及耳蝸和聽神經遠端纖維,極少數屬單純中樞性。由於腦癱患兒主要表現對高音頻聽力喪失,不同程度保留一般講話中低頻音響反應,致使一些家長誤認為患兒沒有聽力異常,而延誤診治。BAEP正是在高音頻為主的短聲刺激下誘發一系列反應波,因而能相當敏感地發現腦癱患兒聽覺神經通路中的損害,是超早期腦癱診斷的重要標准之一,對盡早開展矯治具有重要意義,是頭顱CT無法替代的檢查。
(二)視覺誘發電位檢查
視覺誘發電位檢查可應用於腦性癱瘓兒偽盲及?病、視網膜病、前視路病變、視交叉部病變的鑒別,特別提示視神經萎縮。
(三)體感誘發電位(SEP)檢查
感覺通路和運動傳導通路分別屬於傳入神經和傳出神經,無論在中樞部位或在外周神經,兩種神經傳導束走行都很接近。運動傳導通路的損害可能影響到感覺傳導通路的完整性。另外,正常運動功能產生與感覺傳導功能,尤其與深感覺密切相關。因此,腦癱患者雖然以四肢的運動與姿勢異常為特點,SEP檢查仍可對腦癱的早期診斷有重要的臨床價值。
臨床所做的SEP檢查一般是檢測上肢正中神經的體感誘發電位。SEP異常標准為:①各波絕對潛伏期異常;②某一波成分的消失或波幅較對側低50%以上。天津市兒童醫院的孔潔等確立SEP的異常判斷標准為:以對照組為依據,凡PL及IPL大於對照組均值加上2.5個標准差者為延遲;N20波形缺失、分化不清或波幅峰值低於正常50%為異常。
專家對52例腦癱患兒做了:BAEP及SEP檢查,前者的異常率為76%,後者的異常率為90%,後者明顯高於前者。SEP主要反映了大腦皮層電位,對於病變累及大腦皮層後而出現各種電生理變化能夠靈敏、准確地反映出來。並且,在實驗中還發現腦癱患者癥狀嚴重程度與各項檢查的結果不成正比,與臨床分型也無直接關系。結合臨床康復治療,發現凡是N20-P25潛伏期延長,或N20、P25、N35、P45等波形缺失或波幅過低,患兒的康復效果較差。
弛緩型小兒腦癱的特征
弛緩型腦性癱瘓患兒的一個比較明顯的特征就是呼吸困難。患兒的呼吸由於呼吸機能的障害,使人總是感到患兒本身的呼吸運動比較淺,沒有力量,咳嗽也無力,容易發生呼吸道的堵塞,因此這一類病人呼吸系統的疾病發病率比較高。
弛緩型腦性癱瘓患兒的一個比較明顯的特征就是呼吸困難。患兒的呼吸由於呼吸機能的障害,使人總是感到患兒本身的呼吸運動比較淺,沒有力量,咳嗽也無力,容易發生呼吸道的堵塞,因此這一類病人呼吸系統的疾病發病率比較高。
弛緩型腦癱患兒由於肌張力低下,患兒易發生吸吮和吞咽運動的困難,還易出現進食困難。
一般情況下,弛緩型腦癱患兒對外界的反應較平淡。由於肌張力低下,抗重力能力的低下和維持某種姿勢能力的低下,患兒頭部、軀乾的上拾,四肢的支橕均較困難,所以這類患兒多喜歡采用仰臥位。仰臥位時,他的上肢、下肢均處於外展外旋的狀態,頭部偏向一側,看起來的好象一只『青蛙』,俗稱『青蛙姿勢』。弛緩性腦癱,其實只是一個階段性的特殊表現。一般在2—3歲以後,大部分患兒可能會轉換成手足徐動型和痙攣型,有個別的可能會轉換成共濟失調型。
此外,由於弛緩型腦性癱瘓患者缺乏抗重力的能力而造成自主性運動的能力低下,所以弛緩型腦癱幾乎沒有維持姿勢的功能,這種患兒肌張力變化的幅度比較大,在沒有外界刺激時,患兒處於完全癱軟狀態;可是一旦受到突發的外來刺激,或者受某一因素的影響,患兒的肌張力就會立即迅速昇高,出現肌張力的亢進。這時主要是以背部伸肌為主,呈角弓反張的狀態。