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在新生兒期因B鏈球菌(group B streptococci,簡稱GBS)感染引起的疾病為新生兒B鏈球菌感染。B鏈球菌與圍生期感染關系密切,20世紀70年代已證明是新生兒敗血癥和腦膜炎的一個重要病原。北京兒童醫院新生兒病房在肺炎、敗血癥、腦膜炎等患兒105例中,確定GBS感染27例,佔25.9%。
新生兒B鏈球菌感染是由什麼原因引起的?
(一)發病原因
鏈球菌根據溶血與否分為α(不完全溶血)、β(完全溶血)、γ(不溶血)三種。Lance-field根據抗原結構不同將B溶血性鏈球菌分為18個族,其中A族(GAS)引起咽炎、猩紅熱、皮膚感染,並與風濕熱和腎炎等有關;GBS則與孕、產婦和新生兒感染有關。GBS根據型特異的莢膜多糖抗原(S物質)不同,分為至少6個血清型:Ⅰa、Ⅰb、Ⅰc、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型,不能定型者與新生兒疾病無關。新生兒早發感染可由任何血清型所致,晚發感染中90%為Ⅲ型所致。
(二)發病機制
早發型感染由於低出生體重兒防御機制不成熟,母親帶菌多,GBS引起局部羊膜炎,羊膜自該處破裂而誘發早產,羊膜早破<19h的發生率為0.7?,?30h者為18.3?。羊膜完整者胎兒也可受感染,羊膜液含有較低水平的型特異GBS抗體、補體、吞噬細胞和其他非特異性防御成分,是很好的GBS培養基,胎兒吸入受感染的羊水,可導致胎兒和以後新生兒的肺炎、菌血癥和敗血癥休克。
血清GBS特異莢膜多糖抗體IgG水平>2µg/ml時,可加強白細胞調理吞噬作用,並能殺死GBS。未成熟兒缺乏來自母體的型特異抗體,易發生GBS感染,一旦發生,可使未成熟兒本來已有的調理吞噬作用的缺陷進一步受累。
早發型GBS感染是以菌血癥、肺炎及肺動脈高壓為其特征,敗血癥後期可發生周圍血中性粒細胞減少、肺部粒細胞浸潤、血管通透性增加、心肌功能障礙、血壓下降、中心靜脈壓昇高和DIC。
晚發型GBS感染的發病與患兒早期帶菌有關,當發生呼吸道感染時,破壞了黏膜屏障,GBS便乘虛繁殖,產生大量GBS Ⅲ型莢膜多糖抗原,或母親自身抗體減少等原因。GBS骨髓炎的發病是由於早發型GBS菌血癥,雖無癥狀,但可將細菌接種入受傷的骨骼(肱骨)中,而後引起局限性的骨髓炎,患兒可無全身癥狀。由於患兒已產生少量抗體,血中Ⅲ型特異IgG抗體昇高,可使感染局限於乾?端。
新生兒B鏈球菌感染有哪些表現及如何診斷?
1.早發型早發型可在出生時發病,尤其是早產兒,在生後6?12h發病,足月兒則晚至24h以後。感染輕者為無癥狀的菌血癥,肺炎則與肺透明膜病不易鑒別,重癥的特征是嚴重的圍生期窒息(合並肺炎、昏迷、休克)、敗血癥休克或持續胎兒循環。呼吸道癥狀明顯包括青紫、呼吸暫停、呼吸急促、鼻扇、三凹征等,胸片有網狀顆粒影(50%)、肺斑點浸潤(30%),少見胸膜滲出、肺水腫、心大和肺血增多。
敗血癥無局限病灶者佔30%?40%,腦膜炎佔30%(多為Ⅲ型),肺炎佔30%?40%,菌血癥在3種表現中均有。有腦膜受累者可有驚厥、嗜睡、昏迷、拒奶、前囟凸等,但不能依據臨床來診斷,凡疑有早發或晚發新生兒敗血癥者均應做腰穿。
2.晚發型感染表現為腦膜炎者佔60%,主要為Ⅲ型,與其他病原的腦膜炎無法鑒別。其他可有骨髓炎、泌尿系感染等局限性病灶。
北京兒童醫院新生兒病房GBS感染27例,其中早發型18例,晚發型9例。早發型中平均發病日齡2.6天,肺炎12例、敗血癥5例、腦膜炎1例。有產科合並癥者6例(早破水、羊水吸入、滯產等),早產兒4例。晚發型9例中,平均發病日齡12.6天,敗血癥5例、肺炎3例、腦膜炎1例,均無產科合並癥,早產兒1例。GBS肺炎在呼吸暫停、青紫、呻吟、三凹征、反應差等方面均重於其他感染性肺炎;敗血癥則較大腸埃希杆菌K1型感染輕,較其他病原者重。
根據病史和臨床表現特點,結合實驗室檢查來確診。
新生兒B鏈球菌感染應該做哪些檢查?
確定診斷需靠細菌培養陽性(自血液、腦脊液、尿液、局部病灶中),而皮膚和黏膜的陽性只表示帶菌。
近年來,細菌的抗原診斷進展很快,不論用過抗生素與否,均可用抗原檢測方法,常用的有乳膠凝集、協同凝集、對流免疫電泳和?聯免疫吸附試驗等,以對流免疫電泳的准確性較好,對GBS含量少的標本,則優於抗原檢測細菌培養。
特異性GBS抗體昇高可以提示近期GBS感染,抗鏈球菌溶血素O(ASO)和抗去氧核糖核酸?B(DNAse B)只對GAS的診斷有助,不適用於GBS。
應常規做X線檢查了解心、肺情況,做腦電圖、心電圖檢查,必要時做腦CT檢查,B超等檢查。
新生兒B鏈球菌感染容易與哪些疾病混淆?
早發型的鑒別診斷包括:肺透明膜病、羊水吸入綜合征、持續胎兒循環、敗血癥(經產道的大腸埃希杆菌、單純?疹感染)、代謝性疾病(低血糖、高氨血癥)、解剖異常(先心病、膈疝)或其他原因所致的青紫和敗血癥樣表現。
有些情況GBS感染難與肺透明膜病鑒別,如Apgar評分低、生後第1天有休克和呼吸暫停、早破水、心大、胸膜滲出、病情惡化快等。足月兒GBS感染如同時有低氧、低血壓、粒細胞減少、呼吸暫停等,則可發生持續胎兒循環。
新生兒B鏈球菌感染應該如何預防?
GBS型特異抗原為其莢膜多糖,提純的Ⅰa、Ⅱ、Ⅲ型可用作菌苗,孕婦在妊娠30周若證實無GBS抗體者,經注射Ⅲ型GBS菌苗後,孕婦和新生兒臍血均可產生抗體,新生兒的抗體可持續1?2個月。但多糖抗原對孕婦只有54%有免疫反應。
新生兒在出生時肌注青霉素用來預防並不適宜,因為50%的嬰兒已在宮內受感染,出生時或生後6h內即有癥狀,經對照觀察在預防菌血癥和減少死亡方面均無效,除非在雙胎中一個已受感染而用於另一個無癥狀者。
對高危帶菌孕婦合並早產、發熱、早破水(大於12h),或疑似絨毛膜羊膜炎者,選擇性藥物治療,可有效地預防新生兒的早發感染。在妊娠26?28周時檢查孕婦是否GBS帶菌,對帶菌者在分娩時用氨?青霉素靜脈治療(首劑2g,以後每4小時用1g),可減少新生兒的帶菌和感染。另一方法是產婦臨產時用快速抗原檢測法(在5h內出結果)來檢查產道GBS,對帶菌多者用氨?治療。
新生兒B鏈球菌感染治療前的注意事項
(一)治療
GBS對青霉素敏感,可作為首選藥,實驗室中青霉素和慶大對GBS有協同作用,有的作者認為臨床上氨?西林(氨?青霉素)和慶大霉素連續使用可見好轉,甚至腦脊液變為無菌。罕見耐藥(4%?6%),其最小抑菌濃度較敏感菌(0.01?0.4µg/ml)大16?32倍,耐藥者可能與治療過晚和反復感染有關。GBS對萬古霉素、半合成青霉素、頭孢三代和β內?胺類抗生素等均有效,但不能證明比青霉素和氨?西林(氨?青霉素)更好。GBS腦膜炎的治療是青霉素每天30萬U/kg,氨?西林(氨?青霉素)每天300mg/kg,治療48h後再查腦脊液是否仍有細菌(90%在36h內無菌),若仍有細菌生長,有的作者建議繼續青霉素(或氨?西林)加慶大霉素持續治療2?3周,或提示有硬膜下積膿、腦膿腫、腦室炎、硬腦膜竇化膿性栓塞。
復發罕見,可在治療後2?43天(平均16天)發生,由於療程過短(菌血癥<10天,腦膜炎<14天)劑量小所致。因為抗生素治療不能消滅黏膜帶菌,以前的感染不產生保護性抗體。復發感染可來自母親乳腺炎、新生兒腦膿腫或心內膜炎等。若用大劑量青霉素,重復治療,療程長,仍可有效。
治療GBS感染時,應同時治療合並癥,如低氧、休克、DIC、驚厥、顱內壓增高、抗利尿激素分泌異常綜合征等。
(二)預後
早發型GBS的病死率是10%?40%,極低出生體重兒、粒細胞絕對值<1500、Apgar評分低、低血壓、呼吸暫停、持續胎兒循環伴嚴重青紫、抗生素使用過晚等,則病死率最高。持續胎兒循環若用體外膜肺治療者病死率明顯下降。早發和晚發腦膜炎無合並癥者病死率較低(10%?20%),影響腦膜炎死亡的因素包括休克、昏迷、腦脊液蛋白超過3000mg/L(300mg/dl),驚厥難以控制、粒細胞減少等。神經系統嚴重後遺癥佔20%?30%,包括智力低下、癱瘓、驚厥反復發作難以控制,視丘下功能障礙、皮質盲、腦積水、耳聾、偏癱等。此外,神經發育障礙佔15%?25%,包括輕度智力低下、皮質輕度萎縮、癲癇、語言發育遲緩和其他的學習困難等。北京兒童醫院早發型病死率27.8%,晚發型11.1%,腦膜炎2例病情甚嚴重,家長放棄治療。