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細菌性痢疾以膿血便為其特征。但是僅憑膿血便診斷菌痢,誤診率可達30%左右。最容易與以下腸炎相混淆:
1.侵襲性大腸埃希杆菌(EIEC)腸炎本病發病季節與病癥極似菌痢,也表現為發熱、腹瀉、膿血便,也發現有類似中毒型痢疾的表現。鑒別需依據糞便培養,培養結果:痢疾杆菌陰性,發現有大腸埃希杆菌,再用此大腸埃希杆菌菌液滴入豚鼠眼結膜囊內24h後如發現豚鼠結膜充血有炎癥反應,即可確診為侵襲性大腸埃希杆菌。
2.空腸彎曲菌腸炎本病發病季節與臨床經過也類似菌痢。多見於3歲以上小兒。癥狀表現發熱、腹瀉,先為稀便,以後可表現為膿血便,類似痢疾。鑒別需依據糞便培養。采用微需氧43℃培養法,可培養出空腸彎曲菌。
3.沙門菌腸炎以小嬰兒多見,糞便多樣化為其特點,開始為稀便,以後可表現為黏液、膿血便。易誤診為菌痢。鑒別首先發病年齡不同,痢疾多見於3歲以上兒童,小嬰少見。准確鑒別需依據糞便培養。
急性菌痢患兒如嘔吐、腹瀉嚴重時,可並發水和電解質紊亂(脫水、酸中毒、低鉀、低鈉、低鈣等)。慢性菌痢發生並發癥較多,主要是機體營養不良和免疫功能低下所致。最常見的有營養不良及營養不良性水腫,多種維生素與微量元素缺乏,表現為乾燥性眼病、營養不良性貧血、佝僂病,嚴重者可出現腳氣病及壞血病。後者在我國已很少見到。腸部潰瘍深者可致大量腸出血,腹瀉頻繁者可致脫肛,用抗生素過久可致腸道菌群紊亂或合並真菌感染。個別嚴重營養不良患兒腸道潰瘍長久不能修復,可發生腸穿孔。
痢疾的預防要充分發動群眾,展開廣泛的衛生宣教工作,采取綜合性預防措施:加強小兒的衛生管理,講究個人衛生,照看人和小兒飯前便後要用肥皂洗手;改善飲水衛生,防止水源受污染,不喝生水;加強糞便管理,病人的糞便要用1%漂白粉浸泡或澆上沸水或撒上生石灰浸泡後纔能倒入下水道或糞池,病兒的尿布和襯褲要煮過或用開水浸泡後再洗;加強飲食衛生,不吃變質食物,生吃瓜果要洗淨;加強環境衛生,滅蠅、滅蛆,食物存放要加罩防止昆蟲污染;對於病人要早發現、早診斷、早隔離、早治療這是控制痢疾流行的關鍵。對於不典型病兒、無癥狀帶菌者(在兒童期少見)及慢性痢疾是重要的傳染源,要早發現、隔離、治療。必須注意使急性痢疾轉為慢性的誘因,如佝僂病、營養不良及其他合並癥應及時處理。
對集體兒童機構的炊事員、保育員應定期檢查糞便,必要時做細菌培養,發現帶菌者應及時處理。
(一)治療
1.急性細菌性痢疾重點在於控制感染、做好液體療法及對癥治療。
(1)抗菌療法:自磺胺藥及抗生素廣泛應用以來,痢疾杆菌的耐藥率逐年增加。該菌對磺胺類藥、氯霉素、四環素、鏈霉素、?喃唑酮(痢特靈)及氨?西林(氨?青霉素)等多數已耐藥(參見病原學)。根據現今藥物敏感試驗的結果,敏感有效的藥物如下:
?諾酮類藥比較敏感列為首選。至於?諾酮類藥對小兒的毒性反應,20世紀70年代美國學者在用小動物做試驗發現有關節軟骨損害,當時英國學者在小嬰兒中應用第一代?諾酮類藥?啶酸並未發現有骨骼損害,認為有種族性差異。以後國內外多年的臨床應用均未發現有骨骼損害,國內外許多臨床資料表明?諾酮類藥在小兒中應用並非與實驗動物一致,表現出相當的安全性。中華兒科雜志(1996)組織全國專家討論,認為對兒童不應禁用?諾酮類藥,但要嚴格掌握適應證,劑量不應超過每天10?15mg/kg,療程不要超過7天。
①諾氟沙星(Norfloxacin,氟?酸):10?15mg/(kg·d),分3次口服。療程,5?7天。
②環丙沙星(Ciprofloxacin,環丙氟?酸):10?15mg/(kg·d),分3次口服,亦可用等滲氯化鈉或葡萄糖稀釋於100?300ml靜脈滴注,滴注時間不少於30min。
③??酸(Pipemidic Acid):15?30mg/(kg·d),分3次口服。為第二代?諾酮,療效遜於上述第三代?諾酮,副作用相對較多,已趨於被淘汰。
④小檗鹼(黃連素):10?20mg/(kg·d),分3次口服,療程7天。
⑤磺胺甲噁唑/甲氧?啶(復方新諾明):50mg/(kg·d),分2次口服,療程7天。
⑥第3代頭孢菌素如頭孢??(cefotaxime sodium,又名頭孢??鈉或凱福隆,claforan),頭孢曲松(ceftriaxone sodium,又名頭孢三?鈉或羅氏芬rocephin)等,100?150mg/(kg·d),分2次靜脈滴注,用於重癥不能口服的病人。頭孢克?(cefixime,世伏素)可口服3?6mg/(kg·d),分2次。
⑦巴龍霉素(Paromycin):40mg/(kg·d),分3?4次口服。
⑧其他抗生素:慶大霉素,1萬?2萬U/(kg·d),分3?4次口服。多黏菌素E:5萬?10萬U/(kg·d),分3?4次口服。口服藥在腸道不吸收,無副作用。但因痢疾病變侵入腸黏膜內,故其療效不如能吸收的全身用藥好。
(2)液體療法:按患兒脫水程度,給予及時糾正(參閱小兒腹瀉病液體療法)。
(3)對癥治療:
①發熱:>38.5℃給予阿司匹林或對乙?氨基酚(撲熱息痛)治療。
②嘔吐:給多潘立酮(嗎丁?)口服,0.3mg/(kg·次)。
③腹痛:輕者給顛茄或山莨菪鹼(654-2)口服,重者給予山莨菪鹼(654-2)肌注,1mg/(kg·次)。
(4)中醫治療:中醫稱急性菌痢為濕熱瀉,采用葛根黃芩黃連湯治療,常用藥味,葛根、黃芩、黃連、馬齒莧、茯苓、車前子。嘔吐,加半夏、生姜。腹痛加木香、白芍、元胡。
(5)一般療法及飲食管理:患兒應臥床休息,因地制宜地進行胃腸道清毒、隔離。患兒應繼續飲食,原來吃過的東西均能吃,嘔吐嚴重者,可短時禁食給予靜脈輸液。
2.遷延與慢性痢疾的治療
(1)抗菌療法:同急性痢疾,最好能培養出致病菌,根據藥物敏感試驗選用抗生素,切忌盲目濫用抗生素,否則會造成腸道菌群紊亂,微生態失衡,反促使腹瀉遷延不愈。
(2)液體療法:痢疾腹瀉遷延不愈常合並營養不良,伴有低鈉、低鉀,多呈低滲脫水,因此,要做血生化測定,根據水、電解質紊亂性質補液。
(3)營養療法:遷延與慢性痢疾常有營養障礙,因此禁食是有害的。通過合理的飲食治療,使患兒在較短時間內改善營養狀況是疾病得以恢復的關鍵,要盡力供給熱量。蛋白質的補充有助於水腫的消退、抗體的形成以及病灶的愈合。一般應不少於3g/(kg·d),逐步提高到4.5?5g/(kg·d)。另外應提供多種維生素與微量元素。必要時給予靜脈營養,輸血或血漿。
(4)微生態療法:此類病兒多伴有腸道菌群紊亂與微生態失衡,補充雙歧杆菌或乳酸杆菌等微生態制劑有助於恢復腸道微生態平衡,重建腸道的天然屏障促使疾病的康復。但要注意制劑的質量,沒有足夠數量的活菌制劑是無效的。
(5)中醫治療:中醫稱久瀉必虛,遷延與慢性痢疾按中醫辨證屬脾胃虛寒瀉或脾虛瀉,具體辨證與方藥治療如下:
①脾胃虛寒瀉:適用於急性痢疾之後的遷延與慢性痢疾。
證候表現:病程大於2周,時輕時重,大便稀溏,色淡不臭,食欲不振,面色萎黃,舌淡,苔薄白,脈細滑。
治則:溫中健脾、固澀止瀉。方藥:桃花湯加減。
常用藥:肉蔻、丁香、赤石脂、黨參、蒼術、白術、茯苓、山藥、石榴皮、雞內金、烏梅等。
②脾虛瀉:適用於遷延與慢性痢疾有如下癥狀表現:
證候表現:病程遷延,時輕時重,時發時止,大便稀溏,有奶瓣或不消化食物,色淡不臭,食欲不振,神情倦怠,形體消瘦或虛胖。舌質淡,苔薄白,脈緩弱。
治則:健脾益氣、固澀止瀉。方藥:參苓白術散加減。
常用藥:黨參、茯苓、蒼術、白術、山藥、陳皮、焦三仙或雞內金、赤石脂。
脫肛:加黃?、昇麻。
(二)預後
急性菌痢如果及時得到敏感的抗菌藥治療,可以很快痊愈,預後良好。北京302醫院研究采用安慰劑,即使不用抗生素治療,也有70%患者可以自愈。重度營養不良、免疫功能低下患兒感染痢疾或者感染的是耐藥菌株,患兒可遷延不愈,帶來嚴重後果。若以各類病原菌而論,志賀菌毒力最強,福氏菌次之,但有時福氏菌所致的感染也很猛烈。宋內菌所致者一般比較輕,但如致中毒型痢疾,可同樣嚴重。