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新生兒溶血病(hemolytic disease of newborn)屬於同族免疫性溶血性貧血(iso-immune hemolytic anemia)的一種,是指由血型抗體所致的免疫性溶血性貧血。它是由母嬰血型不合所致,是新生兒高膽紅素血癥中最常見的病因之一,且發病早,進展迅速,嚴重者可致核黃疸,故是一種很值得重視的疾病。
(一)發病原因
ABO溶血病是母嬰血型不合溶血病中最常見的一種,主要發生在母親O型,胎兒A型或B型,其他血型極少見。
本病是由於胎兒接受了母體的(通過胎盤)同族免疫抗體而發病,其發病條件是母體曾接受異種抗原刺激,產生相應的免疫抗體,母體所產生的抗體通過胎盤進入胎兒,胎兒對此抗體具有免疫敏感性而得病。
(二)發病機制
發病者的母親多數為O型,具有免疫性抗A及抗B抗體;嬰兒多數是A型,特別多見於A1其次為A2,及B型。多見於O型母親,是由於母親其抗A、抗B抗體除了屬於IgM的天然抗體外,同時還有IgG的免疫性抗體。A(B)型血清中則主要是抗B(A)IgM,極少有抗B(A)IgG,而IgM抗體是不能通過胎盤的。免疫性抗A或抗B抗體(IgG)則可通過胎盤,抗體進入胎兒體內後,附著於胎兒相應紅細胞膜上,與其抗原發生免疫反應而溶血。ABO溶血病可以第一胎發病,這是因為母親產生免疫性IgG抗體,除了可以由紅細胞抗原刺激外,還可以由多種非特異性刺激產生,因具有ABO的血型物質可存在於多種組織細胞及體液中,如血清、唾液、胃液、卵巢囊腫液、精液、羊水、汗、尿、淚、膽汁、乳汁中;以及由於腸道寄生蟲感染,注射傷寒菌苗、破傷風或白喉類毒素等非特異性刺激而引起免疫性抗體,由於有如此眾多的刺激均可使孕婦產生抗體,故孕婦在懷孕前就已具備了這些抗體,因此第一胎就可發病。
具有免疫抗體的母親,雖其胎兒與其ABO血型不合,但不一定發病,這是由於來自母體的抗體,被胎兒血漿和組織中存在的血型物質結合,阻止抗體對紅細胞的作用。同時還由於胎兒紅細胞表面的抗原密度較小,因此結合的抗體量少,不引起癥狀。
具有免疫性抗體的婦女在分娩過一次ABO溶血病的嬰兒後,以後懷孕的情況,據Mothan分析大量資料發現,約1/3的新生兒比第一胎的病情為重,1/3的新生兒與第一胎相似,另1/3則比第一胎為輕。
ABO溶血病的癥狀輕重差別很大,輕癥僅出現輕度黃疸,易被視為生理性黃疸而漏診,有些僅表現為晚期貧血,重癥則可發生死胎,重度黃疸或重度貧血。肝大及核黃疸在重型病例可出現,但脾大少見。
與Rh溶血病比較,癥狀較輕,臨床表現以黃疸為主,黃疸出現較早(24?36h)並較快加深。血清膽紅素可達255µmol/L(15mg/dl)以上,少數超過340µmol/L(20mg/dl),如不及時處理亦可並發膽紅素腦病。貧血、肝脾腫大程度均較輕。發生胎兒水腫者更為少見。
1.黃疸是ABO溶血病的主要癥狀,大多數出現在生後2?3天,生後第1天內出現黃疸者佔1/4左右。同樣,產生重度黃疸[指血清總膽紅素在342µmol/L(20mg/dl)以上]者亦為1/4左右。
2.貧血ABO溶血病患者都有不同程度的貧血,但一般程度較輕,重度貧血(指血紅蛋白在100g/L以下)僅佔5%左右。
ABO溶血病的某些輕型病例,可能早期癥狀不重,但到生後2?6周發生晚期貧血,或到生後8?12周『生理性貧血』時期貧血表現得特別嚴重,這是因為抗體持續存在,發生慢性溶血所致。血型抗體可使紅細胞壽命縮短。據報道,這類小兒紅細胞的壽命僅35天左右,每天血紅蛋白下降值約為同期正常小兒的4倍,紅細胞破壞增加,而這時骨髓造血功能生理性低下,不能有效地代償,終致發生新生兒晚期貧血(neonatal late anemia)。
根據臨床表現和實驗室檢查,母嬰ABO血型不合,外加一項紅細胞致敏的指標(改良直接Coombs試驗或抗體釋放試驗)陽性,即可確診。
1.產前診斷
(1)父母親血型測定:凡既往有不明原因的流產、早產、死胎、死產史,或新生兒重癥黃疸史的產婦,應警惕有無母嬰血型不合。測定母親和父親的血型,父母血型不合者,應測定母親的血型抗體。
(2)母親血型抗體測定:懷疑胎兒可能發生溶血病的孕婦應進行抗血型抗體測定。第一次測定一般在妊娠第4個月進行,這可作為抗體的基礎水平。以後每月測定1次,妊娠7?8個月每半個月測定1次,第8個月後每周測定1次。若抗體效價上昇、起伏不定或由高轉低者均提示小兒可能受累,當抗體滴度達1?32時宜作羊水檢查。由於自然界中存在類似A、B抗原的物質,母親體內可存在天然的抗A或抗B抗體,通常將ABO溶血病的抗體效價1?64作為可疑病例。母親的抗體效價維持不變提示病情穩定。
(3)羊水檢查:正常的羊水無色透明,重癥溶血病羊水呈黃綠色。胎兒溶血程度愈重,羊水膽紅素含量就愈高,故羊水膽紅素含量可用來估計病情和決定終止妊娠。羊水在波長450nm處的光密度與羊水中膽紅素含量呈一定相關比例,可用分光光度計測定羊水在波長450nm處的光密度代表羊水中膽紅素的高低。由於羊水中膽紅素的含量隨孕周增加而降低,故在不同孕周所測得的光密度的昇高數,有不同意義。
(4)影像學檢查:全身水腫胎兒X線片可見軟組織增寬的透明帶,四肢彎曲度較差。B超檢查顯示胎兒肝脾大,胸腹腔積液。
2.生後診斷
(1)臨床表現:觀察新生兒有無貧血、水腫、黃疸和肝脾大等溶血癥狀,若有應考慮新生兒溶血病。
(2)實驗室檢查:對於出生時有水腫、貧血、出生後24h內出現黃疸及母親為Rh陰性的新生兒應考慮新生兒溶血病,需做血常規、母嬰血型、血清膽紅素和Coombs試驗。