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新生兒和嬰兒尿路感染的治療:嬰兒尿路感染易招致腎損害,此可能與正在發育成長的腎髒對腎盂腎炎性損害較成人敏感有關。在治療新生兒尿路感染時,應注意幾個問題:
1.新生兒尿路感染往往屬於血源性,是全身感染敗血癥的一部分。
2.可能存在嚴重的尿路先天性畸形。
3.在新生兒第1周常存在重度膀胱輸尿管逆流,隨著年齡增長而逐漸改善或消失。
4.新生兒尤其是早產兒或腎功能尚未發育健全的嬰兒,調節體液及電解質平衡及代謝變化的能力較差,並易因藥物引起腎損害,因此選擇抗菌藥物時應注意其副作用。
5.新生兒之尿路感染,臨床上以非特異癥狀為主,主要是發熱、驚厥、煩躁、嘔吐、厭食、腹脹、便秘及麻痺性腸梗阻,膚色蒼白或青紫,呼吸不規則,體重不增加等,有時出現黃疸。這些都是全身性毒血癥的表現。Bergstrom等報道新生兒有1.4%存在尿路感染。目前多主張先用滅菌塑料袋收集尿標本,若培養陽性,則進一步做恥骨上穿刺尿以證實診斷。
在治療上,氨?西林類及頭孢菌素類均可選用,一般10天為1個療程。菌尿反復出現,則一年內用小劑量抗菌藥物預防再發。氨基糖?類及?諾酮類不宜使用。如發現有重度膀胱輸尿管逆流或尿路梗阻存在,易發展成梗阻性腎病,應定期復查觀察,必要時采取手術矯正。
(一)治療
對懷疑有泌尿系統感染的新生兒,應予以廣譜抗生素治療,直到藥物敏感試驗提示有效單個藥為止。同時須注意有無尿路畸形等異常。
1.藥物治療在做完尿培養後應即刻靜脈給予抗革蘭陰性菌的抗生素。氨?西林(氨?青霉素)及氨基糖?類是最常用的。
氨?西林(ampicillin)每天75?100mg/kg,分2次靜脈注射,亦可用頭孢類抗生素,特別是第二、第三代對大多數致新生兒泌尿系統感染的病原菌均有效。新生兒泌尿系統感染患兒靜脈抗生素治療時間通常是10?14天,需隨訪尿培養,24h後尿培養轉陰,表示所用藥物有效,否則應按尿培養藥敏試驗結果調整用藥。
如果懷疑有腦膜炎者應考慮使用第三代頭孢菌素藥物,用藥應持續7?10天。
2.尿路梗阻治療由於抗生素能隨尿流到達感染處,早期抗感染治療對大多數患兒有效。患急性腎盂腎炎新生兒,抗感染治療72h後熱不退,應懷疑有潛在梗阻的可能。已知有尿路梗阻的新生兒發生泌尿系統感染,必要時應行經皮腎造?術;對嚴重或有腎功能不全的泌尿系統感染新生兒,暫時性排尿措施亦有助於穩定病情。
3.有尿路畸形等異常時泌尿系統感染的新生兒,若懷疑有先天性尿路畸形、尿路梗阻和膀胱輸尿管反流可能,在急性感染控制後,應預防性抗生素治療(氨?西林每天12.5mg/kg),直至放射影像檢查排除上述疾病可能。
(二)預後
新生兒急性泌尿系統感染後,經合理抗感染治療,大多能迅速恢復。定期隨訪也十分重要。反復發作者可損害腎功能,特別對伴有先天性尿路畸形或尿路梗阻者,如未及時矯治,預後不良。
1.尿液常規檢查
(1)尿液采集:新生兒尿培養尿標本采集的常用方法有集尿袋和導尿法。集尿袋法是在外陰清洗、消毒(1?1000苯紮溴銨)後,用清潔塑料袋固定在外陰部留尿,但若30min未留到尿液需再次消毒。導尿法簡單宜行,並能提供可靠的培養結果,特別是在棄除最初2?3ml可能被污染的尿液後。恥骨上穿刺取尿是尿培養尿標本的金標准,臨床上較少應用。方法為患兒取平臥位,在膀胱充盈狀態下,常規消毒皮膚,在恥骨聯合上一橫指寬腹中線處穿刺,抽取1?2ml尿送培養即可,有經驗者可以安全操作,很少發生出血、感染和腸穿孔。
(2)尿液常規檢查:尿液沈淀後沈渣鏡檢,如白細胞>10個/高倍視野,或不離心尿標本的鏡檢,白細胞>5個/高倍視野,即應考慮為泌尿系感染。如尿中有管型尤其顆粒管型,提示腎實質已受損。
2.尿液直接涂片找菌混勻的新鮮尿,若在油鏡下每個視野能找到1個以上細菌,表明尿內細菌在10萬/ml以上,有診斷意義。
3.尿培養及菌落計數是確診的重要依據。方法是用恥骨上膀胱穿刺術采取尿標本,尿液采取後立即做細菌培養,若有細菌生長即可診斷。同時必須做菌落計數。菌落計數>105/ml示感染,可確診,104?105/ml為可疑,<104/ml多系污染。尿液培養的同時應做藥物敏感試驗,以指導臨床治療。
4.其他檢查對新鮮尿標本進行床邊試驗有助於診斷:膿尿(男孩>10個白細胞/µl,女孩>50個白細胞/µl)有較好的陰性預測價值,亞硝酸鹽還原試驗有較好的陽性預測價值。若亞硝酸鹽試驗、白細胞酯?過篩試驗及清潔尿液的顯微鏡檢查均為陰性結果,可以完全除外尿路感染。因為在新生兒常合並敗血癥或腦膜炎,全面的檢查包括血培養及腦脊液檢查是必要的。
如久治不愈或反復發作時,應做進一步檢查,包括腹部平片、靜脈腎盂造影、膀胱尿路造影、超聲波、腎掃描、腎圖等,以了解有無畸形或功能異常。
放射影像學檢查:在嬰兒和兒童泌尿系統感染患者中約有30%存在泌尿系統的解剖異常。當泌尿系統感染診斷確立並治療後,應用放射影像學的方法排除潛在解剖結構異常十分重要。放射影像學檢查通常在感染後2?4周進行,常用放射影像學檢查包括泌尿系統的超聲波檢查和排泄性膀胱輸尿管造影(voiding cystoureterogram,VCUG),必要時可行腎CT或放射性核素檢查。應該注意的是在行VCUG檢查前,尿標本檢查必須無菌和維持預防性抗生素治療。VCUG在發現解剖異常及膀胱輸尿管反流分級上有很重要的作用。
99mTc-DMSA(二硫基丁二酸)腎靜態顯像檢查,若顯示DMSA放射性分布異常,有助於新生兒特別是已預防性抗感染治療的新生兒上泌尿道感染的診斷。
應與新生兒感染性疾病,如敗血癥、顱內感染等相鑒別,須注意上述疾病可發生血行播散,造成泌尿系感染。依賴對本癥的高度警惕和相應的實驗室檢查確診。