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早產兒臍血平均血紅蛋白值為175g/L±16g/L(17.5g/dl±1.6g/dl),與足月兒相似。生後短期內血紅蛋白迅速下降,出生體重1.2?2.5kg的早產兒在生後5?10周血紅蛋白值為80?100g/L(8.0?10.0g/dl),出生體重1.2kg以下早產兒在生後4?8周血紅蛋白值為65?90g/L(6.5?9.0g/dl)。貧血早產兒如無癥狀,進食良好,體重增加,有人稱之為早產兒生理性貧血,不必治療。但由於早產兒生理性貧血發生機制與足月兒不完全相同,且常出現癥狀,因而有人認為應屬非生理性,需要進行乾預。
早產兒貧血是由什麼原因引起的?
(一)發病原因
早產兒在生後4?8周血紅蛋白迅速降至最低值,與胎齡、體重、營養情況有關。體重在1.2?2.3kg者,血紅蛋白最低點為96g/L±14g/L(9.6g/dl±1.4g/dl);而體重<1.2kg者,為78g/L±14g/L(7.8g/dl±1.4g/dl)。早產兒除貧血外,同時出現淡漠、進食困難、體重不增、呼吸困難、心率增快、活動減少、蒼白等癥狀,應屬病理范疇。病理性早產兒貧血,因有癥狀,需要進行乾預。
1.生理因素可能與早產兒紅細胞壽命較足月兒更短;生長迅速,血漿容量擴張,導致血液稀釋;紅細胞生成素水平低下,可能是其基因表達調節障礙,亦可能是靶細胞對其敏感性低下所致。
2.病理因素除上述生理原因外,可能與下列因素有關:①營養因素;②疾病因素;③醫源性失血,如早產兒體重為1.5kg,總血容量約為150ml,抽血量如累積達7.5?15ml,失血量達5%?10%總血容量。1kg嬰兒抽血1ml相當成人抽血70ml。
(二)發病機制
1.生理性因素
(1)紅細胞生成素:腎外部位產生的紅細胞生成素對貧血繼發的低氧環境不敏感。出生時紅細胞生成素產生的部位由腎外(多數在肝髒)轉移到腎髒,在早產兒,這種轉移延遲,導致血紅蛋白進一步下降。
紅細胞生成素水平低下,可能是其基因表達調節障礙,亦可能是靶細胞對其敏感性低下所致。
(2)生長迅速:血漿容量擴張,導致血液稀釋。
(3)紅細胞數量少:早產兒出生時每公斤體重平均紅細胞數較足月兒低。
(4)氧耗量少:早產兒氧耗量較足月兒少,他們對氧的低需求允許在貧血中表現出的低攜氧能力。
(5)紅細胞壽命短:早產兒出生時體內貯存維生素E量少,並持續至生後2?3個月,維生素E缺乏時,紅細胞膜的脂類過氧化物損傷胞膜而使紅細胞壽命縮短。
2.病理性因素
(1)營養因素:出生前營養物質儲備不足,出生後由於吸吮和消化能力差致攝入營養不足。
①鐵:對妊娠各期研究發現,胎兒儲鐵率大約和其體重增加呈正比例,所以整個妊娠期胎兒維持恆定鐵含量75mg/kg,並以3種形式存在,即血紅蛋白鐵、組織鐵及儲存鐵。在無貧血嬰兒,總鐵量75%以血紅蛋白鐵形式儲存,1g血紅蛋白含3.4mg元素鐵。出生時紅細胞量低的嬰兒,其鐵儲存量亦低且決定生後血液學狀態。體重<1400g的早產兒,骨髓可染鐵的研究發現出生時可染鐵少,到第8周骨髓內已不能見到含鐵血黃素;而足月兒骨髓鐵儲存到20?24周方耗盡,因此早產兒較足月兒缺鐵出現早。
②銅:胎兒肝內銅的儲存量在妊娠最後12周增加,因此早產兒常有銅缺乏。血漿中90%以上的銅在正常情況下是與銅藍蛋白結合,可促進鐵的吸收及儲存鐵的釋放。銅缺乏亦可產生低色素性小細胞貧血,且有中性粒細胞減少。
③維生素E:是一種抗過氧化劑,對維持紅細胞膜的完整性很重要。嬰兒出生時血清值為7.2?16.8µmol/L,是母親維生素E值的1/3?1/2。嬰兒愈小其缺乏程度愈大,出生體重3500g小兒體內維生素E儲存量為20mg,而出生體重1000g者,儲存量僅3mg。
④葉酸:新生兒血清葉酸水平高於成人2?3倍,由於生長迅速,代謝活力高,需要量為成人的4?10倍,生後3?4周內常降至缺乏范圍。低體重兒下降更快,因其肝儲存量僅159mg,而足月兒為224µg。早產兒<1500g者,血清葉酸降低導致『葉酸缺乏』的發生率為10%?30%,在生後3個月內見到巨幼紅細胞性貧血。
(2)疾病因素:疾病致攝入不足,消耗增加。
(3)醫源性失血:醫源性失血對低體重兒來講,其量相對多,這些均說明早產兒易早期發生缺鐵。如早產兒體重為1500g,總血容量約為150ml,抽血量如累積達7.5?15ml,失血量達5%?10%。1000g嬰兒抽血1ml相當成人抽血70ml。
早產兒貧血早期癥狀有哪些?
1.貧血癥狀蒼白、喂養困難、體重不增、氣促、心動過速、活動減少、呼吸暫停等。
2.水腫少數病例有下肢、足、陰囊、顏面輕度水腫。
根據臨床特點和實驗室檢查可明確診斷。
早產兒貧血吃什麼好?
早產兒的營養及喂養:目前各界較重視,一般主張早喂養,使其生理體重下降時間縮短,或程度減輕,低血糖率發生減少,血膽紅素濃度相對減少。一般生後6?12小時開始喂糖水,24小時開始喂乳,體重過低或一般情況較差者,如曾發生紫紺、呼吸困難或手術產者,可適當推遲喂養,靜脈補液。
哺喂方法:按早產兒成熟情況不同而異,對出生體重較重的、吮吸反射良好的,可直接哺乳,反之用滴管或胃管喂養。
攝入量隨早產兒出生體重及成熟程度而定,可參考早產兒攝入量計算公式。
出生10天內早產兒每日哺乳量(ml)=(嬰兒出生實足天數+10)×體重(克/100)
10天後每日哺乳量(ml)=1/5-1/4體重(克)
以上攝入量為最大攝入量,如早產兒不能吃完,可將剩餘部分由靜脈補充,以保證蛋白質、熱卡和水分的供給。
喂奶間隔時間:可根據奶方和體重安排,一般體重1000克以下者,每小時喂一次;1001?1500克者,每1.5小時喂一次;1501?2000克,每2小時喂一次;2001?2500克,每3小時一次,或具體情況分別對待。
早產兒營養需要量的問題,是個不斷探討研究的問題:
一般認為早產兒對熱量的要求高於成熟兒,每日每公斤體重需熱卡110?150千卡。因早產兒安靜代謝率,指肺呼吸的作功比成熟兒大,但吸收能力低於成熟兒,所以熱能的供給還是以稍低開始為宜。視情況逐步加多。
蛋白質:成熟兒從母乳中攝入的蛋白質佔總熱量的6?7%,早產兒攝入的蛋白質佔總熱量的10.2%,高於正常兒。
氨基酸:正常兒必需氨基酸為9種,早產兒為11種,因早產兒缺乏有關的轉化?,不能將蛋氨酸轉化成胱氨酸,苯丙氨酸轉化成酪氨酸,因此胱氨酸、酪氨酸成為必需氨基酸,必須從食物中攝取。
無機鹽:早產兒比成熟兒需要的多,因為胎兒的最後階段,是無機鹽增加的階段,如:鈣、磷、鐵都要增加,不足月的,早產兒體內就會缺乏無機鹽。
維生素:早產兒缺維生素E,易出現溶血性貧血,早產兒對脂肪的吸收率不如成熟兒,並可能缺乏脂溶性維生素及其它營養素。早產兒食配方食品還是以母乳喂養好,待研究。總之早產兒的營養應因人而異。因情況不同,個體差異,營養上應結合個體情況細致考慮。
早產兒貧血西醫治療方法
(一)治療
1.輸血療法
(1)早產兒輸血指征:輸血不僅要根據血紅蛋白值,同時應考慮嬰兒胎齡、生後日齡、臨床表現、出生時血紅蛋白值、采血標本量等因素,對有以下幾種情況輸血有效:
①早產兒血乳酸水平增加(>1.8mmol/L),輸血後呼吸暫停減少,體重增加。
②貧血嬰兒伴有支氣管肺發育不良耗氧增加者,輸血後氧耗減少。
③體重不增(每天體重增加<25g),進食易疲勞的貧血嬰兒,輸血後生長率增加。
④呼吸暫停發作較多的貧血早產兒,糾正貧血後呼吸暫停減少。
⑤胎齡極小早產兒(<30周),生後最初幾天換血後(經常采血做實驗室檢查,加上小量多次輸血)雖血細胞比容不增加,但HbA置換了HbF,改善氧的轉運。
(2)重組人類紅細胞生成素(rHuEPO):自1989年rHuEPO用於臨床後,有關治療研究的報道很多,但具體使用時間、劑量及方法未得出具體公認的方案。使用原則仍有爭議,如rHuEPO價格昂貴,且早產兒並不全部出現有癥狀的貧血,普遍應用是否值得?早產兒在患肺透明膜病時,輸血的效果是否優於rHuEPO的使用?rHuEPO治療主要優點是減少輸血次數但早產兒輸血的標准如何掌握?
①治療時機:部分學者認為:當早產兒情況穩定,能進食或每天所需熱量的一半是由胃腸道給予,方能開始rHuEPO治療;有的甚至提出早產兒血紅蛋白120g/L(12g/dl)是應用rHuEPO指征,故一般常在生後3?8周內開始使用。另一部分學者指出,在以上情況下使用已屬時間太遲,不能在癥狀出現前糾正貧血。他們提出生後1?2天使用,結果發現治療組較對照組明顯減少了輸血次數及費用。
②劑量及方法:rHuEPO每次200U/kg,每周3次,用後治療組網織紅細胞較基礎值增加5倍,與對照組比較差異有顯著意義。故認為大劑量方能達到治療效果。皮下注射雖吸收不甚穩定,但其生物藥效達42%,高於成人,因給藥途徑方便,不失為最佳選擇。
③副作用:
A.rHuEPO治療後血清鐵、鐵蛋白及運鐵蛋白濃度均下降,並與rHuEPO劑量相關。因此提出在rHuEPO治療時補鐵3?6mg/(kg·d)同時加用維生素E。
B.治療後出現對巨核細胞產生直接反應,也可能與鐵缺乏有關;後者可能是rHuEPO將骨髓中早期未定型的前體細胞推向紅細胞系列分化,因此限制了發展為其他造血系列。但也有報道rHuEPO劑量高達1500U/(kg·d)未見中性粒細胞減少。
C.個別報道使用rHuEPO後早產兒視網膜病發病率增加,尚待進一步追蹤觀察。
2.鐵劑治療鐵缺乏與嬰兒早期貧血不呈比例,除有圍生期失血或反復抽取血標本史者外,早期補鐵不能防止血紅蛋白下降。當早產兒體重增加1倍時,其體內鐵儲存空虛,因此應補加鐵劑。元素鐵用量?2mg/(kg·d),相當於2.5%硫酸亞鐵0.4ml/(kg·d),療程6?8周,同時加用維生素C。
3.維生素E 1967年Oski等首先描述早產兒維生素缺乏伴溶血性貧血,特點是:早產兒貧血較一般表現的嚴重,伴網織紅細胞增加,紅細胞形態異常,患兒常有水腫,維生素E治療有效。維生素E缺乏引起溶血的原因,有人提出是紅細胞膜的脂質成分過氧化反應的結果。早產兒3個月內用維生素E 10?15mg/(kg·d),預防維生素E缺乏所致早產兒貧血。
4.其他營養物質
(1)葉酸:預防量25?50μg/d,共3?4周。
(2)維生素B6:需要量0.3?0.5mg/d,治療量2mg/d。
(3)維生素C:生後第2周起用100mg/d。
(二)預後
給予治療後,預後多良好,但如得不到治療,常至生長發育遲緩和體質下降,易因並發感染而增加病死率。
早產兒貧血應該做哪些檢查?
1.血常規一般為正細胞正色素貧血,網織紅細胞正常或昇高。
2.血漿促紅細胞生成素正常4?25U/L,早產兒降低且與貧血程度不成比例。
3.血清鐵蛋白正常3個月前194?238µg/L,低於10?20µg/L,提示缺鐵。
常規做胸片檢查,除外肺部炎性改變,心電圖有心律增快,B超可發現肝脾增大。
早產兒貧血容易與哪些疾病混淆?
應首先除外感染性疾病和新生兒出血癥等,依靠體檢和實驗室及輔助檢查明確鑒別診斷。