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幼年型皮肌炎(juvenile dermatomyositis,JDM)是一種以免疫介導的多系統疾病,特點是橫紋肌和皮膚的急性或慢性的非化膿性炎癥,早期存在不同程度的閉塞性血管病,晚期發生鈣化。約10%合並其他結締組織病,如JRA、SLE、硬皮病等,少數合並惡性腫瘤。死因主要為呼吸衰竭和胃腸道潰瘍、出血。
幼年型皮肌炎是由什麼原因引起的?
(一)發病原因
本病病因和發病機制不明。其發病與感染和免疫功能紊亂有關。多種感染,尤其是病毒感染,特別是柯薩奇病毒與皮肌炎發病有關。感染引起淋巴細胞釋放細胞因子等機制損害肌纖維;同時肌肉蛋白變性而具有了抗原性,產生的自身抗原抗體反應也可能起一定作用。一般認為本病為細胞介導的免疫失調所引起的骨骼肌疾病。皮肌炎患兒HLA-B8和DR3明顯增加,但與家庭遺傳的關系尚未確定。
(二)發病機制
廣泛血管炎是兒童皮肌炎的主要病理變化。小動脈、小靜脈和毛細血管可見血管變性、栓塞、多發性梗死。在電鏡下血管變性以內皮細胞變化為主,內皮細胞腫脹、變性、壞死,引起血小板堆積、血栓形成而造成管腔狹窄和梗阻。這種血管改變可見於皮膚、肌肉、皮下組織、胃腸道、中樞神經系統和內髒的包膜。皮膚改變表現為表皮萎縮、基底細胞液化變性、真皮水腫、慢性炎性細胞浸潤、膠原纖維斷裂與破碎。甲皺部位可以見到表皮下毛細血管因內皮腫脹而致擴張、增大、數量減少和呈扭曲狀。嚴重者,用肉眼都可見到。肌肉組織由於肌束周圍肌纖維小血管病變,使肌纖維粗細不等、變性、壞死。病程較長者,肌纖維萎縮或為纖維性結締組織替代、鈣質沈著。胃腸道血管損害可形成潰瘍、出血和穿孔。
幼年型皮肌炎早期癥狀有哪些?
一般為隱匿性起病,1/3急性起病,發熱不規則,38?40℃,常訴乏力、不適、關節痛、厭食和體重減輕,易激惹,大運動量活動減低。
1.肌肉癥狀患兒訴輕度肌痛或肌肉僵硬、肌無力,起病時多見於下肢肢帶肌,導致不能行走,不能上樓梯,頸前屈肌和背肌無力導致不能抬頭和維持坐位。病變肌肉呈對稱分布,近端肌明顯,如髖、肩、頸屈肌和腹肌;受累肌肉偶呈水腫樣,稍硬,輕壓痛;肌力減退,患兒不能從臥位坐起,不能從坐位站起,不能下蹲或下蹲後不能起立,上下樓梯困難;重癥累及肢體遠端肌肉,患兒可完全不能動彈。10%患兒咽喉肌受累,導致吞咽困難;5%患兒面肌和眼外肌受累導致面部表情少、眼瞼外翻。深腱反射一般存在。晚期有肌肉萎縮和關節攣縮。
2.皮膚癥狀3/4患兒有典型皮膚改變,可為首發癥狀,亦可肌肉癥狀出現數周後纔有皮膚病變:
(1)皮疹:上眼瞼皮膚變為紫紅色,伴有水腫,面部彌漫呈紫色或紫紅色。頸部和上胸部『V』字區、軀乾部及四肢伸側等處可出現彌漫性或局限性暗紅色斑。皮疹輕重程度及持續時間不等。皮疹消退後可留有色素沈著。
(2)Gottron斑:關節伸側對稱性變化,為有光澤的紅斑樣萎縮性鱗片狀斑。皮膚萎縮區呈淡粉紅色,早期皮膚增厚呈白色,故亦稱火棉膠斑。Gottron斑常見於近端指間關節,其次掌指關節、遠端指間關節;腳趾罕見;肘、膝、踝關節伸側亦可累及。
(3)甲皺:皮膚明顯發紅,甲皺毛細血管擴張,毛細血管增厚、彎曲和中斷。
(4)晚期:可產生皮下鈣化和皮膚潰瘍,從破潰處排出白色鈣鹽。
3.消化道癥狀有口咽部潰瘍、全腹痛、黑糞,偶有嘔血,示消化道黏膜彌漫性出血性炎癥或急性腸系膜動脈栓塞;胃腸道穿孔時膈下有游離氣體;腹脹時應疑及麻痺性腸梗阻。
4.其他可有黃疸、肝大和肝功能異常、淋巴結腫大、雷諾現象、脾腫大,常可累及心、肺、泌尿生殖系統和中樞神經系統。
典型的皮肌炎診斷不困難。有典型皮疹、對稱性近端肌無力,再結合血清肌?、肌電圖和肌活檢改變,即可做出診斷。目前多應用Bohan 1975年提出的標准:
1.對稱性近端肌無力可伴吞咽困難及呼吸肌無力。
2.典型的皮膚改變包括上眼瞼皮膚呈紫紅色伴眼眶周圍水腫;以及掌指關節和近端指間關節背側有紅色鱗屑樣皮疹(Gottron征)。
3.實驗室檢查血清骨骼肌?活性昇高,特別是肌酸激?、谷草轉氨?和醛縮?。
4.肌電圖異常①低電位、短時限多相波;②纖顫電位、陽性棘波、插入電位延長;③安靜時高波幅異常放電等。
5.肌肉活檢典型肌原性損害。
幼年型皮肌炎應該如何預防?
本病發病與感染和免疫功能紊亂有關,因此,積極防治感染,尤其是病毒感染,特別是柯薩奇病毒感染,應可降低本病的發生。
幼年型皮肌炎治療前的注意事項?
(一)治療
1.一般治療注意避免陽光照射,出門宜帶帽子和手套,皮膚護理,避免外傷引起潰瘍和潰破處繼發感染;注意心髒功能和呼吸情況;低鹽飲食;肢體注意功能位,及時進行按摩和體療。
2.皮質激素潑尼松2mg/(kg·d),最大量?60mg/d,分次服用,共服用1個月,後改為1mg/(kg·d),隨後逐漸減量,連用2年以上;急性期可用甲潑尼龍大劑量衝擊療法,10?30mg/(kg·d)(?1000mg/d)靜脈滴注1?3天。注意本病時有消化道吸收障礙,口服潑尼松不能吸收,宜改用靜注。
3.羥氯?劑量6mg/(kg·d),可控制皮膚病變發展。
4.免疫抑制劑可選用:
(1)甲氨蝶呤(MTX)0.35?0.65mg/(kg·次),每周1次,口服、靜脈注射或肌注。
(2)環磷?胺(CTX)0.5?0.75g/(m2·次),每月1次靜滴。
(3)硫唑嘌呤(azathioprine)1?3mg/(kg·d),口服。
(4)環孢素(cyclosporine A)2.5?7.5mg/(kg·d),口服。重癥可選用2種免疫抑制劑。
5.IVIG 1?2g/(kg·次),每月1次,對皮質激素耐藥或皮質激素依賴患兒可應用。
(二)預後
在應用腎上腺皮質激素前,本病的死亡率約為40%左右,腎上腺皮質激素的應用,已使預後大為改觀,早期強有力的治療可改變皮肌炎的病程,約90%的患兒達到完全緩解和正常生活。少數病兒有輕度肌萎縮。5%患兒有嚴重後遺癥,需用輪椅。20%?40%患兒發生鈣質沈著,嚴重者可引起運動障礙。病程及病變嚴重程度與預後有關。
幼年型皮肌炎應該做哪些檢查?
1.血象急性期白細胞增多,晚期有貧血。
2.急性期反應物血沈增快,α2和γ球蛋白增高,CRP陽性,但變化較輕微。
3.血清?學檢查肌酸激?(CK)、乳酸脫氫?(LDH)、谷草轉氨?(AST)等明顯昇高,CK同工?CK-MM增高。
4.抗核抗體ANA 50%陽性,但無dsDNA和抗Sm抗體陽性,可有特異性抗Jo-1抗體。
1.X線檢查骨關節周圍有鈣化,或彌漫性軟組織及皮膚鈣化。
2.肌電圖呈肌源性變化,表現為:靜息時自發性纖顫電位、正銳波、插入激惹。收縮時呈短時限、低振幅、多相性電位。刺激時出現反復高頻放電。
3.MRI可顯示肌肉異常部位及范圍,有利於監測病情和指導肌活檢部位。
4.肌肉活體組織檢查一般為三角肌或四頭肌、經肌電圖或MRI證實的病變部位,應無肌肉萎縮,標本宜較大(2?3cm);不合適的部位和不合適的標本大小可使肌活檢結果陰性,疾病晚期不宜做肌活體組織檢查,因此時病變已不再有特異性。活體組織檢查標本可見到:血管周圍炎性細胞浸潤,肌束周圍有肌纖維萎縮和壞死,肌纖維再生現象。幼年型皮肌炎容易與哪些疾病混淆?
診斷本病時應與下列疾病相鑒別:
1.感染後肌炎一些病毒感染,特別是流感病毒A、B和柯薩基病毒B後可出現急性一過性肌炎。可有一過性血清肌?增高,3?5天後可完全恢復。此外,旋毛蟲病、弓形體病及葡萄球菌感染均可引起和皮肌炎相似的癥狀。應予以鑒別。
2.重癥肌無力應與無皮疹的多發性肌炎相鑒別。本病特征為全身廣泛性肌無力,受累肌肉在持久或重復活動後肌無力加重,多伴有眼瞼下垂,往往晨輕傍晚重。血清肌?和肌活檢均正常。抗乙?膽鹼受體(AchR)抗體陽性,新斯的明試驗可資鑒別。
3.進行性肌營養不良本病為男性發病。有典型的鴨型步態及腓腸肌假性肥大。有明顯的家族史。
此外,應與風濕性疾病中的系統性紅斑狼瘡及混合結締組織病相鑒別,其他還應與表現為肌無力和癱瘓的疾病,如多發性神經根炎、脊髓灰質炎及脊髓炎等相鑒別。