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嬰幼兒腹瀉治療前的注意事項
1、原則是 ①開始出現腹瀉後,給消化道以適當的休息;②控制腸道內外感染;③糾正水與電解質紊亂;④良好的護理。
2、飲食療法 開始時給消化道以適當休息。輕、中型患兒減食至平時半量左右4?6小時;重型者6?12小時。減食期間液體補充:輕、中型患兒配制『初液鹽』口服。病毒性腸炎由於葡萄糖促進的鈉運轉障礙,口服葡萄糖液濃度不宜超過2%,鈉濃度不超過50mmol/L;重型者應靜脈輸液。恢復飲食時,人乳喂養兒應減產每次哺乳時間;人工喂養兒可從米湯、稀藕粉或稀釋的牛乳(或酸奶)開始,奶量和所加蔗糖都由少到多,由稀到濃,逐步增加。除食欲不振和嚴重嘔吐外,加乳無須顧慮,因腹瀉後患兒體內營養大量消耗,增加食物後雖大便次數可增加,但腸道吸收與食入量成正比。禁食過久或熱量增加過緩都可導致營養不良。一般應於治療48小時後給以足夠熱量,5天左右恢復正常飲食。
3、液體療法
(1)口服補液鹽:1971年以來聯合國世界衛生組織提倡用口服補液鹽(oral rehydration salt,ORS)所配制的飲料,在世界各地對不同病原和不同年齡的急性腹瀉患兒推廣應用。我國自1980年以來在各省市廣泛使用,取得較好的效果。配制1昇ORS飲料,需NaCI3.5G,NaHCO32.5g,KCI1.5g,葡萄糖20g。其電解質濃度為:Na90mmol/L,K20mmol/L,CI80mmol/L,HCO330mmol/L,葡萄糖111mmol/L。由於病毒性腸炎患兒多有等滲或高滲性脫水,應將ORS稀釋1/3?1/2後口服No含量降至45?60mmol/L、K10?13.3mmol/L、以40?53.4 mmol/L、HCO315?20mmol/L、葡萄糖56?74mmol/L,葡萄糖濃度仍保持促進消化道水、鈉的吸收。第一日給ORS量:輕度脫水50?60ml/kg,在4小時內服完;中度脫水70?100ml/kg,在4?6小時內服完。同時應按後述方法補充鉀和鈣。最近,WHO推薦用枸櫞酸鉀代替原配方中的碳酸氫鈉,因後者易潮解而枸櫞酸鉀則比較穩定。臨床應用也證實了這種代替法的優點。此外WHO又倡導以ORS的配方的20克葡萄糖改為30克的米粉或其他谷物粉,認為用谷物粉配制後,味道可口患兒容易接受,服用時發生嘔吐者較少,糞便成形較快。臨床實踐已證明其療效。確能促進水和電解質的吸收,華西醫科大學兒科曾以50克米粉代替原配方中的20克葡萄糖,確能防治脫水,優於用ORS原方。至於口服ORS有困難或有重度脫水發生循環衰竭者,皆需先靜脈補液。如在農村不便進行靜脈滴注,也可用胃管滴注ORS。如口服或胃管滴注ORS後脫水仍不見好,則應設法靜脈輸液。
(2)胃腸道外補液:對嘔吐或口服補液有困難及重度脫水患兒,應根據上冊胃腸道外液體療法補液原則,分步驟地進行治療。先較快地恢復循環量並補充累積損失,再較慢地補充繼續丟失和生理消耗。近十餘年來,國際上補液供給液體總量和含鈉液量都有減少趨勢。
1)補液總量:治療第一個24小時的補液量應包括:累積損失量、繼續丟失量和生理消耗量,依脫水程度補充總量120?200ml/kg(輕度脫水120?150ml/kg、中度脫水150?180ml/kg、重度脫水180?200ml/kg)。一般病例4?12小時後可開始喂奶(奶量計算包括在上述液量內),如腹瀉仍重,第二天有的仍需輸液,高滲性脫水需在2?3日內緩慢糾正脫水。脫水糾正後每日液量只需補充繼續丟失和生理消耗量約每日100?120ml/kg。
2)液體組成:第一日補液內容:等參電解質溶液(包括Na+及k+)和非電解質溶液(葡萄糖液)全日容量比例根據脫水性質決定:等滲性脫水宜為1:1(相當於1/2張力電解質液);低滲性脫水用2:1(相當於2/3張力電解質液);高滲性脫水時,應根據高滲的嚴重程度,使二者的比例成為1:1至1:2(總濃度相當於1/3張力電解質液),避免血清鈉濃度降低過快,引起相對性水中毒。1990年Ronald kallen建議平均全日給鈉濃度如下表:
脫水性質擬給鈉濃度(mmol/L)溶液(%)等滲性脫水50?60 0.33高滲性脫水30?40 0.2低滲性脫水70?80 0.45嚴重低滲脫水90?110 0.6?0.7
對病情較輕、腎功能較好的患兒、或條件不具備時,電解質液可單用生理鹽水。但酸中毒明顯時應用『2:1液』(生理鹽水2分加1/6mol炭酸氫鈉或乳酸鈉1分)作為含鈉液。有低鉀血癥者,在輸液排尿後,在以上液體餘量中加氯化鉀0.3%滴入。
3)補液的步驟及速度:原則是將所需液體按含鈉濃度,先濃後淡、先快後慢地輸入。開始輸時:等滲和低滲性脫水用『2:1』液,高滲性脫水用『3:4:2』液(3分葡萄糖液、4分生理鹽水、2分1/6mol乳酸鈉液)20mlg/kg,在半至1小時輸入,以恢復循環量,然後再將含鈉液濃度逐漸降低,將全部液體在24小時內輸完(高滲脫水在48小時輸完),一般速度為8?10ml/kg/小時,高滲性脫水按5?8ml/kg/小時。低滲性脫水為防止腦細胞迅速縮小,應避免輸高滲性液體。Kallen建議補液進度如下表:
積累補液量(%)
0?12小時12?24小時24?48小時等滲性脫水50 100 - 高滲性脫水25 50 100低滲性脫水75 100 -
4)鉀的補充:一般患兒補鉀2?4mmol/kg·d(相當於10%KCI液1.5?3ml/kg·d)在患兒排尿後開始口服,將全日量均分為3?4次。低鉀明顯者,可緩慢靜脈滴入氯化40mmol/L(0.3%),全日量可增至4?6mmol/kg·d(相當於15%KCI2?3ml/kg·d)。如全部氯化鉀均需靜脈滴入(不可靜脈推入或加滴器小壺中滴入),應均勻分配於全日靜脈輸液中。較安全的辦法是將氯化鉀100mg/kg加入排尿後第一批輸液中(0.3%KCI)靜脈滴入。低鉀情況一般都能好轉,然後將所需氯化鉀其餘部分分3?4次口服補充。靜脈給鉀過濃、過快、可致高鉀血癥而猝死,應特點注意。因食物中含鉀豐富,飲食恢復至正常量一半時,可停止補鉀。
5)鈣和鎂的補充:在補液過程中,如患兒興奮性過高或出現驚厥或抽搐,可將10%葡萄糖酸鈣10ml稀釋一倍,靜脈滴入,必要時可重復。能口服時可給10%氯化鈣5?10ml/次,每日3?4次。此類患兒多有佝僂病,抽搐停後可肌注維生素D20?30萬單位,並繼服鈣劑。脫水重、久瀉及有低鎂癥狀者,可肌注25%硫酸鎂0.2?0.4ml/kg/次,每日2?3次,2?4日。
6)對嚴重酸中毒的處理:一般酸中毒經上述輸液治療,腎功能恢復後,多可糾正。如酸中毒嚴重,可增加乳酸鈉或碳酸氨鈉用量,代替等量的生理鹽水。
7)輸血或血漿:對腹瀉嚴重或伴營養不良者宜輸血漿,每次25?50ml,必要時1?3日重復一次,共2?4次。貧血者代之以輸全血。
4、中醫療法
5、控制腸道感染 針對病原體采用適當的抗菌藥物,尤對嚴重病例為然。
(1)對致病性大腸杆菌感染:除侵襲型大腸杆菌外,很少侵入組織。細菌大量聚積在腸道內,應選用腸道不易吸收的殺菌藥。療效不好時,應測藥物敏感試驗,作為用藥參考。常用藥物用:
1)卡那霉素;2)慶大霉素;3)巴龍霉素;4)甲氧?氨嘧啶。
(2)對侵襲型大腸杆菌感染:腸道不吸收的殺菌藥對此類感染療效不好,可采用治療杆菌痢疾的藥物。氨?青霉素效果較好,劑量50mg/kg·d,分4次靜脈注射。
(3)對鼠傷寒感染:旯好根據藥敏感試驗選用抗生素,藥敏結果未出前,用氨?青霉素或復方新諾明等。
(4)對菌群紊亂之後繼之金黃色葡萄糖菌、綠膿杆菌或變形杆菌感染:發現有早期菌群紊亂情況時,應及時停原用抗生素,給口服乳?生0.3?0.9g每日3次。可扶植腸道常住菌,抑制致病的過路菌。並加服復合維生素B、維生素C和葉酸,可在數日內糾正腸道菌群紊亂,癥狀也隨之好轉。如好轉不明顯且大便涂片大腸杆菌明顯減少時,可用正常嬰兒大便5?10g,以生理鹽水混成混懸液,每日1次,直腸保留灌腸,可較快恢復。有金黃色葡萄球菌感染者,可選用:紅霉素、新型青霉素、慶大霉素、萬古霉素或先鋒霉素Ⅵ治療;有綠膿杆菌感染時選用多粘菌素B、羧?青霉素或慶大霉素;有變形杆菌感染時選用氨?青霉素、卡那霉素或頭孢霉素治療。
(5)對輪狀病毒感染:用α乾擾素10u/次,每日2次肌注注射,連續3?5天治療秋季腹瀉有顯著療效。
(6)對空腸彎曲菌感染:以紅霉素為首選藥物。劑量25?50mg/kg·d,分3?4次口服。對慶大霉素、新霉素、痢特靈亦敏感,但對復方新諾明不敏感。
(7)對腸炎耶氏菌感染:新霉素和磺胺藥均有效。
(8)對真菌感染:口服制霉菌素,劑量12.5萬?50萬單位,每日2?4次。同時停用原來應用的抗生素。如腸道吸收功能受損明顯,宜選用注射藥物,如二性霉素乙。
當孩子發病時,在醫生指導下用藥治療的同時,配合飲食輔助治療,對促進痊愈很有幫助。下面推薦三種飲食療法,不妨一試。(僅供參考)
炒米面:取小米面一碗,放置鍋內用文火炒至微黃。食用時將適量炒米面加開水調成糊狀,用紅糖調味,稍冷後服下,每日2—3次。炒米面具有吸附腸腔內腐敗物質的作用,故有去毒止瀉的功效。
煮苹果:用時取苹果1只,連皮帶核切成小塊,置溫水中煮3—5分鍾,待溫後食用,每日2—3次,每次30—50克。生吃新鮮水果是有通便作用的,煮熟的苹果則有良好止瀉作用,苹果纖維較細,對腸道刺激小且呈鹼性,含有果膠,有吸附作用,所含鞣酸有收斂作用,且含的熱能、脂肪均較低,也符合治療腹瀉的原則。值得注意的是,在食用煮熟的苹果時,不宜加蔗糖調味,可能會加重腹瀉。
胡蘿卜粥:胡蘿卜對治療腹瀉有一定作用。將胡蘿卜制成泥,再加水成粥。500克胡蘿卜制成1000毫昇粥。胡蘿卜含有豐富的胡蘿卜素,胡蘿卜素進入人體後可轉變為維生素A。而慢性腹瀉者,尤其是對脂肪、糖和淀粉難以消化者,由於脂肪的吸收受到障礙,體內維生素A的吸收就會減少。因此,給慢性腹瀉嬰兒食入胡蘿卜粥,提供了豐富的胡蘿卜素,可彌補維生素A的不足,從而增強機體抵抗力,並促進腸道上皮細胞的修復。此外,由於胡蘿卜含有較多的果膠和富於鹼性,還可降低腸道酸性,由於所含熱能較低,每1000毫昇約為300千卡,含脂肪僅0.2%,且含有果膠,有使大便成形和吸附細菌及毒素的作用,所以腹瀉初期,如以胡蘿卜湯治療,效果會不錯。