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尿路感染、腎積水,腎髒受損嚴重可出現高血壓和腎功能衰竭。高血壓的發生與腎瘢痕有關,腎瘢痕越多,發生高血壓的危險越高,患雙側嚴重瘢痕的小兒,隨訪20年以上,20%有高血壓,單側病變者為8%。如反流未能有效控制,腎瘢痕進行性發展,可導致腎功能衰竭。
本病的防治主要是防止腎損害的發生和進展,最重要的是制止尿液逆流和控制感染。抗逆流手術應用於臨床已有30多年,由於PVUR可因年齡增長而逐漸消失或減輕,故手術適應證應嚴加限制。Willscher等認為僅適用於:①VUR持續存在,應用抗菌藥物治療仍反復感染者;②重度VUR伴有感染者。近年使用內鏡下注射teflon治療,取得較好效果。 Normand及Smellie認為輸尿管植入術並不能改善其預後。Torres等觀察手術組與非手術組病人的結果,認為從確診到發生腎功能衰竭的時間並無差別。近年來,多數學者主張嚴格控制感染,等待VUR自行消失或減輕。對兒童VUR嚴格控制感染,經10年觀察很少發現腎內瘢痕形成及進行性腎功能損害。
(一)治療由於原發性膀胱輸尿管反流在許多小兒隨生長發育可自然消失,而且無菌尿的反流不引起腎損害,原發性膀胱輸尿管反流的治療原則是控制感染,保護腎功能,防止並發癥。藥物治療應該是首選。即使是嚴重的反流,如患兒年齡小,腎功能好,無生長發育障礙,也應考慮藥物治療。
1.藥物治療所選擇的藥物應當是抗菌譜廣、易服用、價廉、對病兒毒性小、尿內濃度高、對體內正常菌群影響極小的抗菌制劑,應以其最小劑量而足以控制感染為宜。感染發作時使用治療量,感染被控制後改用預防量,預防量應為治療量的1/2?1/3,這樣很少引起不良反應。預防量睡前服用,是因夜間尿液在體內存留時間最長,更易引起感染。服藥時間一直持續到反流消失為止。反流程度明顯減輕的大齡兒是否應繼續服用預防性抗生素,目前尚無定論。
2.定期隨診藥物治療期間,病兒應定期隨訪,每3個月做一次體格檢查,記錄身高、體重、血壓。實驗室檢查包括尿常規、血色素、白細胞計數等,每年做一次腎功能測定。以上檢查也要根據病兒的病情隨時調整。為了解尿液是否保持無菌,每1?3個月做一次尿培養,培養陽性應相應的調整治療。超聲可用於檢測腎髒的發育及腎盂和輸尿管的擴張情況,排尿性膀胱尿道造影在診斷後6個月重復檢查,以後每隔6?12個月重復一次,以後的檢查也可改用放射性核素膀胱造影。
3.注射固體物質采用膀胱鏡於輸尿管開口旁注射某些固體物質,如Teflon或膠原蛋白等,阻止尿液反流,是當前歐美地區應用比較多的一種非手術治療方法,尤其是注射用的固體物質的研究,開展得相當多。
(1)Tef-lon微粒:由於可滲入血流,引起肺、腦等關鍵髒器的栓塞,或在注射局部形成肉芽腫,至今尚未獲得美國食品和藥品監督局(FDA)的批准。
(2)Deflux:一種葡聚糖顆粒和1%的高分子透明質酸鈉各半混合而成的懸液,作為注射材料已有產品供應。
(3)組織工程化軟骨:近來也有采用組織工程化軟骨作為注射材料的報道,由於取自同一個體,因此沒有排異反應,而且能維持較長的時間。
4.手術治療手術治療的指征是基於感染的控制和腎功能的發展,而並不是反流的程度。藥物治療不能控制尿路感染或不能防止感染復發;有進行性腎瘢痕擴展或新瘢痕形成時,要采用手術治療。膀胱輸尿管反流和梗阻並存、異位輸尿管開口、或伴有較大的輸尿管旁憩室、或輸尿管開口於膀胱憩室內時首先考慮手術。抗反流的輸尿管膀胱再吻合術(或稱輸尿管膀胱再植術)有多種,術式分為經膀胱外、經膀胱內和膀胱內外聯合操作三大類。目前較常用的術式有Cohen輸尿管膀胱再吻合術、Politano-Leadbetter輸尿管膀胱再吻合術及Glenn-Anderson輸尿管膀胱再吻合術等。手術非常成熟,效果良好,成功率可達95%以上。
(二)預後反流自然消失與小兒的年齡和反流的程度有關。如果感染被控制,反流自然消失率Ⅱ級為63%、Ⅲ級53%、Ⅳ級33%。如靜脈尿路造影顯示輸尿管口徑正常,原發反流85%可自然消失。即使是嚴重反流的小兒,完全消失也有一定比例。反流的自然消失與反流累及的范圍也有關系,單側反流自然消失率可達65%;雙側反流,輸尿管無擴張者,自然消失率是50%,有輸尿管擴張的僅10%左右。感染及腎瘢痕並不直接影響反流的消失,但腎瘢痕多見於嚴重反流的病例,反流自行消失機會少。原發性膀胱輸尿管反流在青年和成人中的發展趨勢尚有爭論。