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1.臨床特征
(1)起病情況:臨床大多數為慢性再障,起病隱匿,進展緩慢,直至癥狀明顯時纔被發現,此時常難以肯定確切的起病時間,偶有輕型病例於體格檢查時發現。而急性再障起病急驟,進展迅速,病情呈進行性加重。某些繼發性再障可以影響有關致病因素,如病毒性肝炎、藥物、化學毒品或射線接觸史。
(2)臨床癥狀:再障主要臨床癥狀為外周血三系下降所致的貧血、出血和感染,其嚴重程度則主要取決於血紅蛋白、血小板和粒細胞下降的程度,與再障的類型也有一定關系。按再障類型分述如下。
①急性再障(重型再障Ⅰ型,SAA-Ⅰ):急性再障起病急驟,進展快,病情凶險。貧血呈進行性加重,輸血頻度高,且常出現即使大量輸血仍難以糾正的重度貧血。感染和出血又可加重貧血。由於貧血難以糾正,臨床多有面色蒼白、頭暈、心悸、乏力等明顯缺血缺氧和心功能不全的表現。由於免疫功能紊亂和粒細胞減少,帶伴有嚴重感染。感染原發部位多見於口腔、呼吸道、消化道、皮下軟組織以及肛周組織等。由於粒細胞缺乏(<0.5×109/L)常致感染擴散,易並發敗血癥,常發生皮下軟組織炎因粒細胞缺乏無法形成膿腫而難以局限,曾有因面部蜂窩組織炎極度腫脹壓迫氣道導致窒息死亡。病原體以革蘭陰性杆菌和金黃色葡萄球菌為主。因常發生醫院內感染,故易出現銅綠假單胞菌,陰溝腸杆菌等耐藥菌株感染。也常因反復應用廣譜抗生素而繼發真菌感染。由於血小板明顯減少(20×109/L)致出血傾向嚴重,除有皮膚紫癜瘀斑外,兒童常見鼻黏膜大量出血須作臨時鼻腔填塞止血,或因齲齒、換牙和損傷致口腔黏膜滲血不止。此外,又易並發內髒出血,如便血和血尿,尤其是顱內出血危及生命,常需輸注大量血小板方有可能控制。嚴重感染和顱內出血多為急性再障致死原因。曾有統計資料顯示。如不進行骨髓移植或有效免疫抑制治療,而采用一般藥物和支持治療,SAA-Ⅰ的平均生存期只有3個月,半年內的病死率為90%。因此,事實上SAA-Ⅰ的嚴重程度絕不亞於急性白血病。
②慢性再障(CAA):慢性再障(CAA)指非重型再障(NSAA),即一般慢性再障。起病隱匿,進展緩慢,外周血象下降未達到重型再障程度。因此,貧血、出血和感染程度不及重型再障嚴重。但由於血象下降程度不一,因此臨床表現差異很大。部分輕癥者血象中可僅有一系或二系受累,不必依賴輸血,可以維持基本生活,也無明顯感染和出血傾向。而有少數患者雖然外周血象下降程度未達重型再障水平,但可有明顯依賴輸血者;或明顯感染和出血傾向者。而大多數一般慢性再障的病情處於前二者之間。部分慢性再障者可於病程中出現病情加重,達到重型再障的程度而轉化為慢性重型再障。
③慢性重型再障(重型再障-Ⅱ型,SAA-Ⅱ):慢性再障如病情惡化,隨著病情進展,外周血象下降到一定程度達到重型再障的標准即為慢性重型再障。雖然慢性重型再障的外周血象三系下降嚴重程度與急性再障相似,但臨床表現不如急性再障凶險。如血紅蛋白下降雖較明顯,常達重度貧血程度(<60g/L),但由於進展緩慢,且病程較長,病人耐受性提高,因此輸血頻度一般低於急性再障。感染和出血的頻度和程度也常不如急性再障嚴重,一般也較易控制。但如果臨床療效不佳,病情長期未見轉機,則危險性逐年增高。如長期處於重度貧血,兼反復輸血致含鐵血黃素沈積,可導致重要髒器功能損害,對感染和貧血的耐受性下降。如經常反復輸注血小板可誘導產生血小板抗體,使輸注血小板壽命縮短甚至輸注無效。因此,慢性重型再障如病情不能控制或長期無好轉,則最終病死率仍很高。
2.體格檢查
(1)一般情況:精神萎靡,倦怠乏力。中度以上貧血者可有低熱,如有感染存在則可有不同程度發熱。病兒因長期營養不良可致消瘦,體格發育落後表現。
(2)皮膚、黏膜:呈不同程度貧血貌(面色、口脣、瞼結膜、甲床等部位蒼白)。皮膚黏膜可見紫癜,出血傾向嚴重者可見大片瘀斑或皮下血腫,以及齒齦和鼻黏膜滲血。貧血與出血同時存在,但無黃疸。長期依賴輸血者,可出現因含鐵血黃素沈著所致的面色青灰等血色病表現。
(3)肝脾淋巴結再障:為網狀內皮系統萎縮性疾病,故一般淺表淋巴結較少觸及和腫大,咽部常無扁桃體,也無肝脾腫大,尤其是無脾腫大。
(4)感染:當外周血粒細胞明顯低下時,感染難以觸發局部炎癥反應。如口腔、咽部感染可無局部充血;軟組織感染無膿腫形成,界限不清。故對高熱而無明顯感染灶者須考慮敗血癥的可能性。
(5)其他:貧血可致心率增快,心前區收縮期雜音,嚴重者出現心功能不全體征。長期貧血可導致心髒擴大。有內髒出血者,如顱內出血可有相應的顱高壓和神經系統體征。常有病兒因不正確的長期使用皮質激素而致藥物性庫欣綜合征的體形和面容。本病主要以進行性貧血、皮膚黏膜和(或)內髒出血和反復感染為特點,而多無肝、脾及淋巴結腫大。
1.臨床分型
(1)急性再障(亦稱重型再障Ⅰ型,SAA-Ⅰ): ①臨床:發病急,病程短(1?7個月),貧血呈進行性加劇,常伴嚴重感染,皮膚、黏膜廣泛出血或內髒出血。約1/3病兒肝可有輕度腫大(肋下1?3cm),但脾及淋巴結卻不腫大。 ②血象:除血紅蛋白下降較快外,須具備以下3項目中之2項: A.網織紅細胞<1%,絕對值<0.015×1012/L。 B.白細胞總數明顯減少,中性粒細胞絕對值<0.5×109/L。 C.血小板<20×109/L。 ③骨髓象: A.多部位增生減低,三系有核細胞明顯減少,非造血細胞增多。 B.骨髓小粒空虛,非造血細胞如漿細胞、組織嗜鹼細胞及脂肪細胞增多。
(2)慢性再障: ①臨床:起病緩慢,病程長(1年以上),貧血、出血、感染較輕。 ②血象:血紅蛋白下降速度較慢,網織紅細胞、白細胞、中性粒細胞及血小板值常較急性再障為高。 ③骨髓象: A.三系或兩系細胞減少,至少一個部位增生不良。如局灶增生良好,則紅系常見晚幼紅比例增多,巨核細胞明顯減少。 B.骨髓小粒中脂肪細胞及非造血細胞增加。 ④當慢性再障在病程中病情惡化:臨床表現、血象及骨髓象與急性再障相同時,稱為重型再障Ⅱ型(SAA-Ⅱ)。 2.根據造血祖細胞培養結果分型此外,尚有依據骨髓造血祖細胞培養的結果將再障分為4型:
(1)造血乾細胞缺陷(佔50%?60%)。
(2)T抑制細胞增加(佔21.4%?33%)。
(3)患者血清中抑制因子增加(約21.4%)。
(4)造血微環境缺陷(約佔7.1%)。