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腹脹(abdominal distention)即腹部膨脹,可由於腸腔、腹腔內積氣、積液、腹內巨大腫物或腹肌無力引起,小兒腹脹多以氣脹最為多見。
(一)發病原因
一般腸道內氣體主要來源於咽下的氣體及消化道內產生的氣體(特別是細菌發酵產氣),腸道內液體的來源有唾液、胃液、膽汁、胰液、小腸液等。健康人這些液體和氣體經過正常消化過程均能重吸收或部分排出。
發生腸內積氣積液,主要有3種情況:機械性腸梗阻、功能性腸淤張(麻痺性腸梗阻)、腹腔積液。引起腹脹的病因大致可分為以下6種:
1.胃腸道疾病
(1)胃部疾病:常見於慢性胃炎、胃潰瘍、胃下垂、胃擴張及幽門梗阻等。
(2)腸道疾病:常見於腸結核、痢疾、腸梗阻及習慣性便秘等。
(3)其他:胃腸神經官能癥。
2.肝、膽與胰腺疾病如急、慢性肝炎,肝硬化,慢性膽囊炎,膽石癥及胰腺炎等。
3.腹膜疾病常見於急性腹膜炎、結核性腹膜炎等。
4.心血管疾病常見於心力衰竭、腸系膜動脈硬化癥、腸系膜動脈梗死等。心絞痛和心律失常亦可反射性地引起腹脹。
5.急性感染性疾病如敗血癥、重癥肺炎及傷寒等。
6.其他可見於手術後腸麻痺、肺氣腫、哮喘病、低鉀血癥、吸收不良綜合征、脊髓病變、藥物反應、慢性盆腔炎、附件炎、結締組織疾病及甲減等。
(二)發病機制
1.機械性腸梗阻近端腸管內的氣體及液體重吸收和排出受到障礙,腸管內細菌因腸內環境的改變產生大量氣體,而出現腹脹。B超、鋇灌腸、X線立位照片或透視檢查,可見小腸內有多個液平面及癟縮的結腸,即可確診。
2.功能性腸瘀脹(麻痺性腸梗阻)主因腸道自主神經系統功能紊亂使消化道蠕動功能失調,如全身重癥感染、敗血癥、肺炎、腦炎、毒血癥或中毒性休克等,引起微循環障礙,胃腸道首先缺血缺氧,以致擴張無力而腹脹。腹膜炎與腹部損傷(包括手術損傷)後產生腸麻痺,氣體吸收障礙亦可引起腹脹。特別以結腸脹氣為主,B超檢查、鋇灌腸可見結腸充氣擴張。
3.腹腔積液腹水引起的腹脹多由於血漿蛋白低下、肝硬化,充血性心力衰竭、門靜脈高壓、腹腔炎癥或腫瘤所致。體征與脹氣不同。B超檢查、X線透視見腸管漂浮在腹水中。
腹脹是一種臨床癥狀,在正常情況下,2歲以上小兒與成人一樣,除胃與結腸外,小腸內均無氣體,新生兒小腸內正常均應充氣,無積氣則多為病理現象。特別是飽食後全腹膨脹,常高出劍突,飢餓時則腹部空癟,如果持續膨脹不癟,並有張力則可認為是腹脹。
患兒多有急或慢性病容,腹部隆起高出於胸部,嚴重的腹脹可影響呼吸,不能平臥。腹部檢查:輕叩腹部,鼓音為氣,實音為實性腫物,實音同時有傳導性震顫為積液,腹部聽診機械性腸梗阻時腸鳴音亢進,麻痺性腸梗阻則腸鳴音減弱或消失。氣脹也有兩種情況,一般是胃腸脹氣,但也有少數是氣腹,這兩種情況,除通過立位X線檢查膈下積氣外,臨床上腹部輕淺的拍診可感到氣腹較空軟,而腸內脹氣可摸到腸形。大孩子可依靠左側臥位,叩診肝濁音界來鑒別,氣腹時肝濁音界消失。
腹脹是小兒最常見的臨床表現之一,可由多種原因所引起。如何通過臨床體格檢查,必要的化驗室及影像學檢查做出正確診斷,進而進行恰當、及時的治療,是每一個兒科醫師必須掌握的基本功。
臨床體格檢查:小兒腹脹的臨床體格檢查非常重要。通過認真、細致的臨床體格檢查常可對疾病做出大概的診斷,或找到進一步進行輔助檢查的途徑。反之,則可能漏診、誤診,給患兒帶來損害甚至危及生命。
患兒因年齡幼小(新生兒、嬰幼兒)或對檢查懷有懼怕心理常不能充分合作。因此,臨床醫師除必須了解小兒的解剖、生理及病理特點外,還要了解各年齡組小兒的心理特點,並熟練掌握檢查技術,纔能取得確實、可靠的體檢資料。對於幼小兒進行某些病種的檢查時,可適當應用鎮靜劑(如觸摸小兒腸套疊的腹部包塊時),學齡前兒童即可能通過談話等方法消除其恐懼心理,取得合作。
1.望診為腹脹患兒臨床體格檢查首先和重要的步驟。
(1)腹脹范圍:需要確定是全腹脹、中腹脹、下腹脹,偏左或偏右側的腹脹,還是局限於某一區域的腹脹。全腹脹必須想到由內科原因引起的消化功能不良或腸麻痺。外科最常見的原因是低位腸梗阻,還應想到的是氣腹、血腹、腹腔感染及各種原因引起的腹水。消化道梗阻部位越高腹脹程度越輕,並趨向於上腹部。局限性的腹脹或腹部膨隆常與位於該部位的髒器有關,或為該髒器病變。如先天性膽管擴張癥常表現為右上腹的局限性腹脹。
(2)腹脹程度:並無明確的定義或界限,臨床上常按輕、中、重作一大致的劃分。正常新生兒出生24h後消化道內即為生理性積氣狀態,表現為一定程度的腹脹,以後隨年齡增大積氣減少,腹脹也隨之減輕,至學齡前期腹部情況接近於成人。所以,應根據各年齡組小兒的生理特點判斷其腹脹程度。此外,各年齡組小兒均可於飽餐後出現腹脹,為一時性,應注意鑒別。
(3)胃腸道蠕動:蠕動增強可表現為胃型、腸型及蠕動波,說明其遠端的消化道可能存在梗阻。胃型及蠕動波提示幽門或十二指腸近端梗阻,小腸腸型常表示相應部位的小腸梗阻,先天性巨結腸則表現為沿結腸框走行的寬大結腸腸型,具一定特征性。需要注意的是新生兒及嚴重的營養不良兒因腹壁薄弱,在無消化道梗阻時也可能隱約出現腸型。應根據其他方面資料予以鑒別。
2.觸診腹部觸診前應先屈曲患兒的髖、膝關節,使腹壁肌肉放松。大齡兒可囑其做有節律的呼吸動作,轉移其注意力並進一步放松腹肌。觸診應首先從估計為正常的區域開始,逐漸轉到疑有病變的部位。觸診還要有一個由淺到深的過程。一般先做淺層的觸摸,以了解有無知覺過敏,同時對腹脹是由氣體、液體或實性物所引起有一個大概的估計。通過中層觸診可能進一步確定腹脹的原因及性質,特別是對於腹部腫物的診斷有很大幫助,如了解囊性腫物的張力、實性腫物的質地及表面光滑程度等。還可了解腫物與某些髒器的關系,如確定肝髒腫瘤。腹部的壓疼與肌緊張也常通過腹部的中層觸診確認。一些疾病有其獨特的體征,如先天性肥厚性幽門狹窄常可觸及橄欖形幽門腫塊,大量氣腹時劍突下觸診具有一種特殊的張力感,引起蛔蟲性腸梗阻的索條狀蛔蟲團塊等,如能掌握對診斷有很大幫助。一般腹脹患兒很難做到深層觸診。
3.叩診通過叩診檢查常可確定腹脹是由氣體、液體還是由實性物所引起。叩診時氣體為鼓音,液體為濁音,實質性病變則為實音。少到中等量氣體位於腸腔內或腹腔常需結合其他輔助檢查確定,大量氣腹可致肝濁音界消逝而提示診斷。中量腹水可通過叩診發現移動性濁音確定。
4.聽診對於確定消化道梗阻是機械性或麻痺性意義最大,還可結合其他體征及輔助檢查估計機械性腸梗阻的程度。
5.肛門指診當懷疑病變位於下腹部或盆腔時肛門指診不能捨棄。因此項檢查很不舒服甚至讓患兒感到痛苦,所以應放到最後來做。對年長兒應在檢查前盡量做好宣傳工作,爭取患兒的合作。新生兒及小嬰兒應用小指檢查,操作時動作必須輕柔。直腸肛門病變引起的腹脹極有可能通過此項檢查確診,而下腹部腫物常需做腹部和直腸的雙合診發現病變。通過肛門指診還可得知直腸內是否存留大便或氣體,以確定腸梗阻是否完全。