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消化道出血的癥狀與病變的性質、部位、失血量、速度及病人出血前的全身狀況有關。
1.嘔血、黑便與便血嘔血代表幽門以上出血,嘔血顏色取決於血液是否經過酸性胃液的作用。若出血量大、出血速度快,血液在胃內停留時間短,如食管靜脈曲張破裂出血,則嘔血多呈暗紅色或鮮紅色。反之,由於血液經胃酸作用而形成正鐵血紅素,則呈咖啡色或棕褐色。嘔血常伴有黑便,黑便可無嘔血。
黑便代表出血來自上消化道或小腸,大便顏色呈黑色、柏油樣,黑便顏色受血液在腸道內停留時間長短影響,當出血量較大、出血速度較快、腸蠕動亢進,糞便可呈暗紅色甚至鮮紅色,酷似下消化道出血;相反,空、回腸出血,如出血量不多、在腸內停留時間長,也可表現為黑便。
便血是指大便呈鮮紅或深紅褐色,出血部位多位於結腸,但是在上消化道大量出血時,由於血液有輕瀉作用,會縮短排泄時間,使得大便呈鮮紅色。
大便性狀也受出血量、出血速度的影響,出血量大、出血速度快,大便呈稀糊狀;出血量少、出血較慢,則大便成形。
2.其他表現其他臨床表現因出血量多少、出血部位及出血速度而異。小量出血、出血時間短者可無癥狀;出血時間長者可有慢性失血性貧血表現,如面色蒼白、乏力、頭昏、食欲不振等;而短期內大量出血可引起低血容量休克,表現為:
(1)周圍循環障礙:短期內大量出血,可引起循環血量迅速減少、靜脈回心血量不足,心排血量減少,表現為頭暈、乏力、心悸、出汗、口乾、皮膚蒼白、濕冷等。
(2)發熱:引起發熱機制尚不明確,可能是由於腸腔內積血,血紅蛋白分解產物吸收,血容量減少,周圍循環衰竭等影響體溫調節中樞而導致發熱。
(3)氮質血癥:消化道大量出血後,血中尿素氮常昇高,首先出現腸源性氮質血癥,是由於消化道出血後,血紅蛋白在腸道被分解、吸收,引起血尿素氮昇高,腸源性氮質血癥出現時間早,24?48h達高峰,3?4天恢復正常;當出血導致周圍循環衰竭而使腎血流及腎小球濾過率降低,產生腎前性氮質血癥,休克糾正後迅速恢復至正常;休克持久造成腎小管壞死,可引起腎性氮質血癥,即使休克糾正,尿素氮仍不下降。
消化道出血的診斷包括定性、定位,判斷出血量和出血速度等兩方面。
1.定性
(1)確定所見的物質是否為血:服用一些藥物(鉍劑、藥用碳、甘草等)、食物(草莓、甜菜、菠菜、西瓜、西紅柿等)均可被誤認為有便血或黑糞癥。
(2)是否為消化道出血:鼻咽部或口腔內咽下的血也可以被誤認為消化道出血,陰道出血或血尿也被錯認為便血,在診斷前應認真檢查上述部位。
2.定位消化道出血可由胃腸道本身的疾病引起,也可能是全身性疾病的局部表現。因此,首先要排除全身性疾病,然後鑒別是上消化道還是下消化道出血,鑒別方法如下:
(1)臨床診斷:可根據病史、臨床表現、糞便特點進行診斷和鑒別診斷。
①上消化道出血:既往多有潰瘍病、肝膽疾病或嘔血史;出血時表現為嘔血伴有上腹脹痛、惡心、反酸;大便多為柏油樣便,無血塊。
②下消化道出血:既往多有下腹痛、排便異常或便血史;出血時表現為便血,無嘔血,伴有中下腹不適。大便多為鮮紅或暗紅色,大便稀,量多時可有血塊。
(2)輔助檢查:活動性出血時,可考慮做下述檢查以鑒別。
①鼻胃管抽胃液檢查:如胃液為鮮紅色或咖啡樣多為上消化道出血,清亮有膽汁則多為下消化道出血。
②血尿素氮濃度與肌酐濃度比值:無論出血多少,上消化道出血比值比下消化道要高。利用此生化指標可簡單區分上、下消化道出血。
③急癥內鏡檢查:急癥內鏡檢查是指出血後48h內進行者,其敏感度和特異度均較高,是上消化道出血的首選診斷方法,多主張在出血24?48h內進行。此法不僅能迅速的確定出血都位、明確出血原因,而且能於內鏡下止血藥治療,如內鏡下噴灑去甲腎上腺素、雲南白藥等。急癥內鏡檢查前應補充血容量,糾正休克、禁食;對於焦慮者,可酌用鎮靜劑。胃內積血影響窺視時,可將積血吸出,或改變體位以變換血液、血塊位置;對於黏附的血塊,可灌注衝洗以利病灶暴露,但不必去除黏附血塊,以免誘發活動性出血。
④放射性核素掃描:主要適應於急癥消化道出血的定位診斷和慢性間歇性消化道出血部位的探測。其原理是能將亞?離子還原成?離子,還原型?與血紅蛋白的β鏈牢固結合,使活動性出血時紅細胞被標記,在掃描中顯示出陽性結果。其優點是靈敏度高、無創傷性、可重復檢查、顯像時間可持續36h。缺點是僅能檢出何處有血,而不知何處出血,定性及定位的陽性率不高,但可作為選擇性腹腔內動脈造影前的初篩檢查,以決定首選造影的動脈,如胃十二指腸內發現有標記的紅細胞,則可首選腹腔動脈造影。
⑤選擇性腹腔內動脈造影:適應證:內鏡檢查無陽性發現的上消化道出血或內鏡檢查尚不能達到的病變部位或慢性復發性或隱匿性上消化道出血如憩室炎、血管異常、發育不良或擴張、血管瘤、動靜脈?等。腹腔動脈和腸系膜上、下動脈可同時進行造影,只要出血量達到0.5ml/min就可發現出血部位,診斷的准確率可達70%?95%。其優點:特異度、敏感度高,並可用做治療手段,如通過動脈插管灌注加壓素或栓塞療法。缺點是費用昂貴、侵入性檢查,有一定的反指征(如凝血機制不全)及並發癥(如出血、栓塞)。
3.大量出血是指嘔血或便血,在短時間內失血量為循環血量的20%?25%,臨床上即出現休克癥狀,需進行搶救措施。
4.防止復發基本止血後仍應抓緊定位診斷,以防復發,有以下方法:
(1)內鏡檢查:活動性出血時,由於視野模糊,內鏡定位診斷陽性率不高,但在出血後24?48h進行內鏡檢查,陽性率可達80%?90%,且可發現多病灶出血部位。另外,有些病變即可在內鏡下治療,如注射硬化劑、套紮和鉗夾等。
(2)X線鋇餐及鋇灌腸檢查:一般主張出血停止後10?14天進行。確診率小於50%。缺點為不能發現急性微小或淺表性病變如淺表性潰瘍、糜爛性出血性胃炎等,不能同時進行活體組織檢查。優點為方便、無痛,易被患兒接受,對某些出血病因如胃黏液脫垂、食管裂孔疝等診斷價值優於內鏡檢查。
應做下述檢查:
1.血液學檢查血常規、血小板、出凝血時間,凝血?及凝血?原時間,肝功能檢查。
2.大便常規檢查、潛血試驗及便培養。
3.骨髓檢查。
1.吞線法可粗略判斷上消化道出血的部位。方法為用一條粗的白絲線,約2m長,一端紮一小糖球,令患兒吞服後,另一端用膠布固定在頰部,隨胃腸蠕動,白線即逐漸下達至十二指腸。24h後將線輕輕拉出,以免拉傷消化道黏膜,引起假象。正常情況,呈白-黃色,如胃內出血則呈白-紅-黃色,十二指腸出血為白-黃-紅色,根據線的染色判斷出血部位。做此檢查需要患兒的合作,否則將線咬斷難做成功。
2.X線鋇餐及鋇灌腸檢查一般要求在病情平穩,血壓恢復,心功能好轉後進行。但疑有食管胃底靜脈曲張破裂出血,可在出血時吞鋇檢查做出診斷。鋇餐及空氣雙重造影,有助於檢查胃、十二指腸及小腸疾患,如消化性潰瘍、腫瘤、腸狹窄等。鋇灌腸或空氣雙重造影對直腸、乙狀結腸息肉、潰瘍性結腸炎、腫瘤、腸套疊等可做出診斷,並能觀察結腸位置,協助診斷腸旋轉不良。
3.內鏡檢查如食管鏡、纖維胃、十二指腸鏡、纖維小腸及結腸鏡,可直接觀察病變的部位、原因和范圍,同時可進行照相、錄像、取活檢及治療。
(1)食管、胃、十二指腸鏡:近20年來應用纖維內鏡檢查上消化道出血的部位、原因,准確率很高,可達85%?90%,鋇餐造影確診率小於50%,故目前多采用內鏡法。在上消化道出血12?48h以內進行檢查,陽性檢出率較出血停止或晚期再進行內鏡檢查高出2倍。原則上如患兒情況平穩,診斷不確定又需急診手術時,盡早行內鏡檢查,以利術中止血。雖然上消化道出血的自然止血率>90%,如用內鏡做出診斷後,可給以及時的合理的治療,並可指導復發出血的預防。據統計急診做內鏡檢查較選擇性內鏡檢查其合並癥大4倍,因此亦應嚴格掌握適應證。
(2)纖維結腸鏡檢查:下消化道出血均以便血為主,用纖維結腸鏡檢查較鋇劑灌腸准確率高,且有其特異性,可同時對結腸病變取活檢,用電凝、激光、熱凝出血點以止血。
(3)乙狀結腸鏡檢:此種檢查是一種簡單易行的方法,如考慮為降結腸以下乙狀結腸病變,可選用此法。對幼兒應在麻醉下進行,較大兒童要求能合作,操做時要輕柔將腸鏡徐徐向前推進,以免穿透腸壁或發生其他意外。
4.放射性核素掃描
(1)美克爾憩室出血:可用放射性99mTc-pertechnetate掃描,因99mTc易被胃黏膜吸收,聚積在胃黏膜內,用以鑒別是否有異位胃黏膜在美克爾憩室或腸重復畸形內。美克爾憩室的發病率為0.3%?3.0%,大多數不含胃黏膜,凡因美克爾憩室出血者,約90%以上的美克爾憩室內有異位的胃黏膜,故用99mTc掃描確診率很高,如掃描前給患兒胃泌素(pentagastrin)可提高其敏感性,同時用西咪替丁(cimetidine)可延緩99mTc清除,亦能提高診斷的正確率。此法僅需1h即能完成,故在下消化道出血時,均可考慮采用。 (2)急性出血時掃描定位:當小腸出血的原因、部位不清,內鏡又不能探得,或懷疑動靜脈畸形以及間斷性復發性便血時,可用掃描技術。當出血速度小於0.1ml/min時,有人采用靜脈注射硫酸膠體Tc,能診斷出血部位。其放射性暴露極低,危害小。但比核素T1/2短,進入網織內皮系統後約2min即清除,因而影響了其顯影的可靠性。
99mTc-pertechnetate紅細胞標記掃描方法,檢查前需將患兒血標本標記上放射性核素,然後將標記好的紅細胞再注入患兒靜脈,經肝髒的清除而迅速從血循環中消失。但在出血部位或動靜脈?處99mTc不斷從血管漏出,經腹部掃描能確定出血部位。方法較復雜,並要求活動性出血的速度為0.5ml/min或>0.5ml/min,能敏感、正確標記出消化道出血的位置,因該核素T1/2較長,胃腸系統24h內均可掃描顯像。
放射性核素標記紅細胞掃描技術,亦可用於血管造影,診斷出血部位。敏感度高,危險性小,要求出血速度在0.5ml/min以上。操作時須給患兒鎮靜藥或麻醉,經股動脈插管向上達腸系膜動脈系統,注入標記核素的紅細胞,同時腹部掃描,能顯示核素的去向。如為血管損傷和動靜脈畸形、下消化道出血,可觀察到核素滲出到血管外或呈毛刷狀,診斷正確率可達40%?80%,合並癥發生率近2%。並可利用插管進行治療,如注入血管加壓素或栓塞畸形血管等。