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乙型肝炎病毒相關腎炎(hepatitis B virus associated glomerulonephritis,HBV-GN)是指繼發於乙型肝炎病毒感染的腎小球腎炎。本病是兒童時期常見的繼發性腎小球疾病之一,以腎病綜合征或蛋白尿、血尿為突出表現,病理上則以膜性腎病最為多見。以往本病的命名不統一,如乙型肝炎相關性腎炎、乙肝免疫復合物腎炎、乙肝病毒抗原相關性腎炎等,自1989年《中華內科雜志》召開乙肝腎炎座談會後開始統一命名為『乙型肝炎病毒相關腎炎』。
(一)發病原因HBV是直徑為42?45nm的球形顆粒(dane顆粒),為DNA病毒,由雙層外殼及內核組成,內含雙股DNA及DNA多聚?,其中一條負鏈為長鏈,約3.2kb,另一條正鏈是短鏈,約2.8kb,長鏈DNA上有HBsAg、HBcAg、HBeAg、DNA多聚?和X蛋白。乙型肝炎病毒相關性腎炎中,沈積於腎小球毛細血管壁的主要是HBsAg和HBeAg。Ozawa和Hattor已分別從HBV-GN病人腎組織中洗脫並找到抗HBsAg抗體和抗HBeAg抗體;免疫電鏡顯示上述HBV抗原與免疫球蛋白是沈積在腎小球同一位點上的,這些結果均支持HBV-GN是由HBV抗原成分引起的一種免疫復合物性腎炎。
(二)發病機制膜性腎病是兒童HBV-GN最常見的病理類型。目前有人認為其腎小球基底膜上皮下免疫復合物為原位形成。動物試驗提示能穿過腎小球基底膜定位於上皮下的抗原多?分子量一般小於300?500kd。HBeAg分子量較小,即使結合上IgG也不超過300kd,且帶正電荷(PI 4.3?4.8),符合引起膜性腎病的條件。HBsAg為3.7Md以上,PI 4.0左右,HbcAg 8Md以上,PI 3.7?4.0,不僅分子量過大,且帶陰電荷,因此不太可能穿透基底膜在上皮下形成原位復合物,而有可能沈積在系膜區而致病。盡管如此,臨床上仍見大多數HBV-GN患兒腎小球上皮下有HBsAg沈積,因此,有人認為此時沈積在上皮下的HBsAg並非完整的分子,而是代謝後產生的含抗原決定簇的多?亞單位,其分子量小,也能穿過基底膜並原位植入,最終導致膜性腎病的發生。此外,還有人認為HBV感染後誘發自身抗體而導致HBV-GN,由於HBV可直接感染腎髒致病也存在可能。不過這兩種發病機制仍有爭議,需進一步研究證實。病理研究,亞洲小兒腎髒病研究會(Asian Study of Renal Disease in Children,ASRSCC)報告兒童HBV-GN的66.1%為膜性腎病,16.1%為輕微病變,8.1%為膜增殖性腎炎。其組織學改變與典型的膜性腎病有所區別: 1.系膜細胞增生往往伴有輕中度的系膜細胞增生且增生的系膜有插入,但多限於旁系膜區,很少伸及遠端毛細血管內皮下。 2.免疫球蛋白沈積基底膜及系膜區沈積的免疫球蛋白更多,使得免疫熒光鏡下呈現粗顆粒甚至團塊狀,而非原發性膜性腎病的細顆粒樣外觀。采用抗HBsAg及HBeAg抗體進行免疫熒光或?標檢查,可發現HBeAg和(或)HBsAg在腎小球內沈積,這也是診斷HBV-GN的必備條件。
1.起病多在學齡前期及學齡期起病,男孩明顯多於女孩。多隱匿起病,往往偶然查尿時纔發現異常。
2.水腫多不明顯,且無明顯尿少,但也有少數患兒呈明顯凹陷性水腫並伴有腹水。
3.血尿幾乎均有鏡下血尿,並持續存在,往往蛋白尿陰轉後鏡下血尿仍可持續一段時間。部分病人在此基礎上出現發作性肉眼血尿。
4.蛋白尿均有不同程度的蛋白尿,蛋白尿表現出較大的波動性,時輕時重,ASRSC報道約61.3%表現為腎病綜合征,但對腎上腺皮質激素治療一般無反應。
5.高血壓多不明顯,主要見於病變為膜增生性腎炎者。
6.腎功能不全少見。
7.肝髒癥狀多不明顯。約一半患兒有肝大或肝功異常,表現為轉氨?昇高,但黃疸者少見。診斷參考1989年10月在北京召開的乙型肝炎(簡稱乙肝)病毒相關腎炎專題座談會上對本病診斷的意見。
1.診斷條件
(1)血清乙肝病毒標志物陽性。
(2)患腎小球腎炎並可除外狼瘡性腎炎等繼發性腎小球疾病。
(3)腎組織切片中找到乙肝病毒(HBV)抗原或HBV-DNA。
(4)腎組織病理改變為膜性腎炎。
2.說明值得說明的是:
(1)符合診斷條件中的前3條即可確診,不論其腎組織病理改變如何;
(2)符合診斷條件中的前2條且腎組織病理確診為膜性腎炎時,盡管其腎組織切片中未查到HBV抗原或HBV-DNA,可作為擬診。
(3)我國為HBV感染高發地區,如腎小球疾病患者同時有HBV抗原血癥,尚不足以作為HBV-GN相關腎炎的依據。