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1.尿液可出現血尿及蛋白尿、管型尿,尿蛋白主要為白蛋白。
2.血生化往往有白蛋白下降,膽固醇增高,谷丙轉氨?及谷草轉氨?可昇高或正常,血漿蛋白電泳α2及β球蛋白昇高,γ球蛋白則往往正常。
3.乙肝血清學標記和HBV-DNA大多數病人為乙肝大三陽(HBsAg、HBeAg及HBcAb陽性),少數病人為小三陽(HBsAg、HBeAb及HBcAb陽性),單純HBsAg陽性者極少。血中HBV-DNA一般陽性。
4.免疫學檢查有人認為血IgG、IgA增高,但也有報道50多例HBV-GN膜性腎病患兒均無IgG和IgA增高,相反約1/3表現為血IgG降低。補體C3多輕度降低或為正常值下限。腎活體組織檢查是確定HBV-GN的最終手段,是診斷HBV-GN的必備條件。其他應常規做B超、心電圖等檢查。
本病預防關鍵在於積極防治乙型肝炎,特別是母嬰垂直感染。近年對乙型肝炎疫苗研究取得較大進展,並已被列為計劃免疫程序廣泛應用,為乙肝防治創造良好條件。預防乙型肝炎的關鍵措施:
1.接種乙型肝炎疫苗。
2.篩選供血者。使用一次性注射器。
3.接觸乙肝患者前注射疫苗,效果顯著。接觸乙肝患者後7天內肌注乙肝免疫球蛋白也有效。細田淑人對從HBe抗原陽性孕婦出生的新生兒,為防止母嬰垂直感染,而接受乙肝疫苗接種者的長期隨訪觀察,53例中47例(89%)5歲以後HBs抗體陽性,未發現HBs抗原陽性者,收到較好效果。相信在不久的將來,隨著乙型肝炎的控制,本病發病率必將下降。
(一)治療
1.一般治療包括低鹽飲食、適量優質蛋白飲食;水腫明顯時應利尿,給予各種口服利尿劑,嚴重水腫時可靜脈應用?塞米(furosemide,速尿)1?2mg/(kg·次);有高血壓時應予硝苯地平(nifedipine,心痛定)0.25?0.5mg/(kg·次),3?4次/d,或ACEI類藥物口服治療,如卡托普利(captopril,巰甲丙脯酸)1?2mg/(kg·d),2?3次/d。
2.腎上腺皮質激素與免疫抑制治療腎上腺皮質激素治療一直存在爭議。對輕?中度蛋白尿的患兒應盡量避免使用腎上腺皮質激素及免疫抑制劑,以免加重病毒復制。對表現為大量蛋白尿的HBV-GN,有人試用潑尼松短程療法以減輕蛋白尿,但近年來研究認為HBV-GN對皮質激素多無任何效應,而且遠期臨床觀察表明腎上腺皮質激素有弊無利,因此,應禁止單用腎上腺皮質激素治療。免疫抑制劑更不宜使用。
3.抗病毒治療主要有乾擾素α(α-interferon)、阿糖胞?(Ara-A)、拉米夫定(lamivudi-he)等。目前應用乾擾素α治療HBV-GN取得明顯效果,且遠期作用尤佳。劑量為乾擾素α20萬U/(kg·次),隔天肌注或皮下注射1次,療程不少於半年,幾乎均能收到較好療效。往往在用藥4月左右能促使HBeAg陰轉,少數患兒在治療10月左右還能使HBsAg陰轉,蛋白尿均能明顯陰轉或明顯減輕。注射初期可出現發熱、流感樣癥狀,幾天後即消失。阿糖胞?(Ara-A)也系抗病毒藥物,臺灣林氏首先用於治療HBV-GN,取得一定療效,劑量為15mg/(kg·d),緩慢靜脈滴注,2周為一療程。還可並用胸腺素以增加療效,劑量為0.2?0.5mg/(kg·d),1次/d,療程半年。阿糖胞?(Ara-A)不良反應大,療效不及乾擾素α,因此現已被α-INF取代。拉米夫定(lamivudine)為新的核酸類抗病毒藥,年長兒童每天100mg口服,療程半年以上,對乙肝療效與乾擾素α接近,用於治療HBV-GN較少,療效有待更多資料確定。
4.抗血小板聚集藥雙嘧達莫(dipyridamole;潘生丁,persantin)5?8mg/(kg·d),3次/d,口服。
5.血管緊張素轉換?抑制劑(ACEI)可選用卡托普利(captopril)0.5?1mg/(kg·次),2?3次/d;或依那普利2.5?5mg/次,2?3次/d;西拉普利5?10mg/d,1次/d;福辛普利5?10mg/d,1次/d;貝那普利5mg/d,1次/d等。對降低蛋白尿、保護腎髒有一定效果。
6.中醫中藥中藥在護肝治療及抑制HBV增殖上有一定效果。作者曾試用三普乙肝健,A、B片各2?3片/次,3次/d,治療3?6月,收效尚滿意;此外,亦可選用乙肝寧及乙肝解毒膠囊長期口服。
(二)預後本病無特異治療,以對癥治療為主。對激素及免疫抑制劑的應用尚有爭議。但對有腎病綜合征表現者,可在醫生密切觀察下,試用腎上腺皮質激素。上海醫科大學兒科醫院用激素治療10例HBV相關腎炎表現為腎病綜合征者,7例為膜性腎病,其中5例部分效應,2例無效,但隨訪2?9年後7例均緩解。3例膜增殖性腎炎均無效,其中2例蛋白尿持續4?9年並出現腎功能不全,1例7年後死於尿毒癥。北京醫科大學一院兒科對11例HBV相關腎炎合並腎病綜合征者,全部應用潑尼松治療,8周時均無效應,但減量持續治療,使半數獲緩解。隨訪10個月?9.5年平均隨訪46.5個月,除1例因消化道感染死於黃疸,1例於病程5年時發生腎功能損害外,餘9例均獲臨床緩解,其中3例於病程中有1?3次復發,經再次應用潑尼松治療病情緩解。潑尼松治療方案可參照原發性腎病綜合征,但細胞毒藥物應用需慎重。這是由於免疫抑制劑能加速HBV復制,而加重HBV感染。因此,肝炎活動或有HBV復制指標時(如高效價HBc IgM)或HBeAg陽性時,最好暫不應用。對有肝功能異常者,可加用保肝治療,如葡醛內酯(肝泰樂)、雲芝肝泰及多種維生素等。飲食應以清淡為主,少食油膩。注意休息、避免過勞,定期復查,亦可服用中藥治療。近年,對HBsAg持續陽性者,可試用乾擾素治療。目前應用的乾擾素多為基因工程乾擾素。抗病毒作用,主要通過乾擾素與細胞膜上的乾擾素受體結合,誘發多種抗病毒蛋白阻礙病毒核酸及蛋白的合成,抑制病毒復制,但並不能將病毒排除體外。在日本乾擾素用法為10萬U/(kg·d)連用28天或第1周連用7天,以後隔天1次,每周3次,共7周(28天)。前者應用較廣泛。16例中11例(62%)療程結束後1年以內,血清轉為陰性。但在成人用同樣方法進行治療,血清轉換率與自然經過無差別。國內常用乾擾素為1a,2b等,其劑量為成人300萬U一次,隔天1次或每周3次;小兒可用100U,隔天1次或每周3次,皮下或肌內注射,療程3?6個月。最初用藥時可有發熱,必要時可加些解熱劑。其近期療效(療程結束)HBV-DNA及HBeAg陰轉率為30%?50%,而停藥後1年約有25%?50%病人復發。HBsAg陰轉率較低。