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維生素A缺乏癥(vitamin A deficiency)是因體內缺乏維生素A而引起的以眼和皮膚病變為主的全身性疾病,患者以嬰幼兒為主,常和營養不良並存,伴隨蛋白質-能量營養不良等。
維生素A在體內具有多種重要功能。它對視網膜的功能起著重要的作用,對上皮組織的生長和分化顯然是必需的,同時也為骨生長、生殖和胚胎發育所需要。它還對各種細胞膜具有穩定的作用。從而對膜的通透性起調節作用。
維生素A的功能是通過不同的分子形式實現的。對於視覺起作用的是視黃醛。對生殖過程起作用的為視黃醇,而視黃酸或一種代謝產物則對其他功能具有重要性。
(一)發病原因
1.維生素A和維生素A缺乏維生素A為脂溶性,以兩種形式存在於食物中:主要為視黃醇或稱維生素A,存在於動物的肝、脂肪、乳汁和蛋黃內;另一種為胡蘿卜素又稱維生素A原,存在於植物中,以β胡蘿卜素最為重要,黃紅色蔬菜如胡蘿卜、紅薯、南瓜、番茄、柿子含量最多。胡蘿卜素可在小腸黏膜和肝細胞內轉變成維生素A供人體應用。維生素A在腸內依賴脂肪及膽汁的存在而吸收,貯存於肝,在肝內胡蘿卜素轉變為維生素A。
維生素A和胡蘿卜素均不溶於水,在油脂內頗穩定,耐熱、酸、鹼;維生素E、C等抗氧化劑可增強其穩定性。人體維生素A主要來源於食物,動物性食物中以肝髒含量最多,乳類和蛋黃次之,植物性食物中則以胡蘿卜、番茄、紅薯、南瓜、豆類、綠葉蔬菜及香蕉、柿、桃等含胡蘿卜素(維生素A的前身)較豐富。
原發性維生素A缺乏,一般是因膳食長期匱乏所引起的,主要因為膳食不足,所以維生素A缺乏常伴發於蛋白質-熱能營養不良(marasmus或kwashiorkor)。維生素A缺乏是以缺少胡蘿卜素的大米為主食的南亞和東亞地區的地方性流行病。
繼發性維生素A缺乏的原因,可能是胡蘿卜素的轉化不充分,或者維生素A的吸收,貯存或轉運受到乾擾,因為維生素A的貯存和轉運有缺陷引起。吸收或貯存障礙可發生於腹腔疾患,如腹瀉、肝膽疾病、膽囊纖維變性、胰腺疾患、十二指腸分流術、先天性空腸部分梗阻、膽管阻塞、賈第蟲病及肝硬化等情況時;需要量增加如高熱、嚴重感染等亦為引起繼發性維生素A的缺乏。
2.維生素A的主要功能
(1)構成視覺細胞內的感光物質:即視網膜杆細胞中的視紫紅質,缺乏維生素A可影響視紫紅質的合成,導致暗光或弱光下的視力障礙、出現夜盲癥。
(2)維持上皮細胞的完整性:維生素A缺乏時上皮細胞增生表層角化脫屑,皮脂腺及汗腺萎縮,防御病菌的能力降低,毛發枯槁,指甲變脆。
(3)促進生長發育:維生素A促進硫酸軟骨素等黏多糖的合成,缺乏時會影響骨組織的生長發育。
(4)對免疫功能的影響:維生素A是一種免疫刺激劑,缺乏時細胞免疫和體液免疫功能均下降,極易患呼吸道和消化道感染。
(5)其他:如維生素A對維持生殖系統正常功能有一定作用;β胡蘿卜素能減輕??病患兒對光的敏感性,從而減輕癥狀等。
3.維生素A缺乏的病因
(1)攝入不足:初生時維生素A在肝髒中的貯存量很少。出生後維生素A的主要來源是食物。母乳中的維生素A含量豐富,一般母乳喂養的小兒不會發生維生素A缺乏癥。故嬰兒時期,應提倡母乳喂養,人工喂養時,須給含脂肪的牛乳,嬰兒如果單靠煉乳、脫脂牛乳、豆漿、米粉等食品喂養,容易發生維生素A缺乏。早產兒肝髒內維生素A的貯存量更少,且脂肪吸收能力也有限,生長發育的速度又較快,故更容易發生維生素A缺乏癥。如在疾病狀態下,長期靜脈補液未補充維生素A,或因飲食受到限制,也將導致維生素A缺乏。
(2)吸收減少:維生素A缺乏可見於多種臨床情況,如吸收障礙綜合征、慢性腹瀉、慢性痢疾、慢性肝炎、膽道梗阻、膽囊纖維化、鉤蟲病、腸道感染等均可影響維生素A的吸收。
(3)消耗增加:當鋅攝入不足缺乏時,使維生素A不能利用而排出體外,造成維生素A缺乏。當小兒患結核、麻疹、水痘、肺炎以及高熱時,維生素A的消耗增加,如此時未予及時補充,則造成維生素A的血漿濃度降低。
(4)利用障礙:如小兒患有肝髒、腎髒、甲狀腺疾病、胰腺囊性纖維變性及蛋白-能量營養不良時將導致血漿中視黃醇結合蛋白(RBP)代謝異常,導致維生素A缺乏。
(5)早產兒:因肝內維生素A貯存量不足,初生時脂肪的吸收能力又差、加上生長發育迅速,易發生維生素A缺乏癥。
(二)發病機制
維生素A為淡黃色油溶液,無敗油臭,對光和空氣不穩定,但在油溶液中不易被空氣氧化變質,宜保存於15?30℃之間,不應超過40℃。維生素A族的原形化合物是全反式視黃醇。天然維生素A只存在於動物體內,並分兩種類型:維生素A1(視黃醇)和維生素A2(3-脫氫視黃醇)。維生素A的攝入不足,生長發育的速度快,在疾病狀態下,維生素A的消耗增加和維生素A的吸收、利用障礙,以及缺鋅、缺鐵,蛋白-能量營養不良時導致血漿中視黃醇結合蛋白(RBP)代謝異常,維生素A結合蛋白、前白蛋白、維生素A還原?都降低,使維生素A不能利用而排出體外,同時限制維生素A的生物利用率,導致維生素A缺乏性疾病。
血液中維生素A不足,將影響視紫質的再生及其光化學反應的正常進行,而引起夜盲。此外,維生素A能維持上皮細胞的正常結構,缺乏時可引起上皮增生,表層角化及脫屑。常累及眼、氣管、消化道、泌尿道等黏膜和全身皮膚、易致腹瀉、呼吸道感染等合並證。維生素A的可能作用還包括維持溶?體的穩定性和參與黏多糖及蛋白質的合成等。
維生素A缺乏時,在兒童中生長發育遲緩是常見體征,身體各器官的表現如下:
1.眼部癥狀體征由於維生素A和維生素A原缺乏所引起的營養缺乏病,特定的改變局限於眼部,以乾燥、潰瘍、角膜與結合膜乾燥癥為特征的角膜軟化癥,作為急性癥候見於嚴重缺乏食物的年幼兒童,通常以眼乾燥癥和畢脫(bitot)斑為預兆,最後導致嚴重視力障礙,甚至失明。
(1)早期階段:臨床上首先出現暗適應能力下降,最初為暗適應時間延長,以後在暗光下視力減退,黃昏時視物不清繼則發展成夜盲癥。在小嬰兒此癥狀不明顯,如不仔細觀察,容易被忽視。首先由母親發現,患兒在暗環境下安靜,視物不清,行走、定向困難。
(2)結膜乾燥:眼乾燥不適,經常眨眼,結膜乾燥系因淚腺管被脫落的上皮細胞堵塞使眼淚減少所致。繼而眼結膜失去光澤和彈性,主要是由於結膜和附近腺體組織增生,分泌減少繼而發生乾燥。眼球向兩側轉動時可見球結膜折疊形成與角膜同心的皺紋圈,在球結膜暴露部位,在眼球鞏膜近角膜緣外側,由脫落的角膜上皮、上皮碎屑和分泌物形成的淺表的三角形白色泡沫樣斑塊,不易擦去,稱畢脫(Bitot)斑。當其發生在年幼兒童當中,並有維生素A缺乏的其他表現時,很可能就是由維生素A缺乏所引起的。
(3)角膜乾燥:如果維生素A持續缺乏,數周及數月後出現結膜乾燥癥,並將發生角膜乾燥癥,角膜乾燥、出現浸潤並開始模糊,畏光,隨後發生視物變形。伴有瞼板腺腫大,並且沿著瞼緣出現一串特征性的水?,表面上皮的連續性遭到破壞,伴有非炎癥性的潰瘍形成和基質浸潤,角膜軟化迅速出現,伴有部分或全部角膜液化、變性,結果導致角膜潰瘍是發生在維生素A缺乏的晚期,易繼發感染,愈合後可留下白斑,影響視力;重者發生穿孔,甚至破裂等損害,眼球內容物被擠出,晶狀體、虹膜脫出,繼而眼球萎縮(眼球癆)或眼球前部膨出(角膜移位及前葡萄腫),最後造成整個眼睛的損害,導致失明。通常為雙側性的,單側發病少見。
2.皮膚改變皮膚癥狀多見於年長兒,維生素A缺乏時汗腺可出現萎縮和角化性鱗狀細胞化生,初起時皮膚較正常乾燥、脫屑,以後由於毛囊上皮角化增生,累及毛囊和皮脂腺,角化物充塞於毛囊並突出於皮面形成丘疹,狀似『雞皮』,摸之有粗糙感,尤以四肢為明顯。皮損首先見於上、下肢伸側,以後累及其他部位。主要分布在大腿前外側,上臂後側,後逐漸擴展到上下肢伸側,肩和下腹部,很少累及胸、背和臀。丘疹堅實而乾燥,色暗棕,多為毛囊性,針頭大至米粒大,圓錐形。丘疹的中央有棘刺狀角質栓,觸之堅硬,去除後留下坑狀凹陷,無炎癥,無主觀癥狀,丘疹密集猶似蟾蜍皮,稱蟾蜍皮病(phrynoderma)。皮疹發生在面部,可有許多黑頭。
患者毛發乾枯,缺少光澤,易脫落,呈彌漫稀疏,指(趾)甲脆薄,表面有縱橫溝紋或點狀凹陷,易折斷。
3.骨骼改變維生素A缺乏對骨骼特別是長骨的伸長也有明顯影響,使骨變得又短又厚。通過色層分析法測定維生素A濃度,證明維生素A濃度和體重以及BMI有明顯的統計學意義,提示維生素A對兒童的生長發育有明顯的影響。患兒體格和智能發育輕度落後,常伴營養不良、貧血和其他維生素缺乏癥。牙釉質發育不良。
4.呼吸系統維生素A缺乏時,對呼吸系統也有不同程度的影響,使氣管及支氣管的上皮細胞中間層的細胞增殖,變成鱗狀、角化,並使上皮細胞的纖毛脫落,支氣管呼吸道上皮黏液分泌變成為角質化,失去上皮組織的正常保護功能,容易發生呼吸系統的感染。同時,肺和其他組織的彈性也降低,常致小兒反復發生呼吸道感染。國內外的大量文獻資料證實,小兒體內缺乏維生素A是導致小兒反復呼吸道感染的十分重要的原因之一。臨床實踐也證實,以維生素A防治小兒反復呼吸道感染效果很好。
5.胃腸道維生素A缺乏的人常有味覺和嗅覺障礙,這無疑是角化作用所致。腸黏膜顯示杯狀細胞大量減少,但不角化。腸上皮變形和胰管上皮化生很普遍。上述病變可能與維生素A缺乏癥時偶爾見到的腹瀉有關。
6.其他維生素A缺乏可使小兒的免疫力低下,容易反復出現感染,常伴呼吸道、消化道及泌尿道感染;容易有精神障礙,甚至出現腦積水。聽力也可降低。
泌尿生殖系統病變,在維生素A缺乏癥常並發尿路結石。生殖異常包括精子生成障礙,睾丸變性,流產和胎兒畸形。
結合喂養史及眼部或皮膚癥狀等,診斷一般無大困難。此外,當維生素A缺乏時,泌尿系統上皮細胞同樣有病變,尿沈渣檢查中常見較多的上皮細胞並呈角化,或常伴有繼發性感染均有助於本病的診斷。
1.病史和癥狀仔細詢問病史,如患者存在維生素A攝入不足,或者存在維生素A的吸收、利用障礙,或引起維生素A消耗過多的疾病,同時有暗適應障礙、夜盲、結膜乾燥、角膜軟化,或四肢伸側有毛囊性角化丘疹。
2.相應檢查通過暗適應檢查和血漿維生素A濃度的測定可基本作出診斷。若血清維生素A水平在正常低值,此時肝內維生素A的儲存也可能已耗竭。在這種可疑的情況下,可采用敏感而可靠的相對劑量反應試驗來進一步確定亞臨床維生素A的缺乏。盡量做到盡早診斷,盡早治療,防止嚴重後果的發生。