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腎病綜合征(nephrotic syndrome,NS)是由於腎小球濾過膜對血漿蛋白通透性增高,大量白蛋白自尿中丟失,引起一系列病理生理改變的一個臨床綜合征。本病的特點是大量蛋白尿、低白蛋白血癥、嚴重水腫、高脂血癥和高凝狀態。大量蛋白尿系指尿蛋白每天排出量>100mg/kg或指尿蛋白超過3.5g/L。本病有逐年增多之趨勢。
(一)發病原因凡能引起腎小球疾病者幾乎均可發生NS。分類:
1.臨床分類為目前國內的主要分型方法。
(1)單純性腎病:即具有腎病綜合征的四大臨床特點的患者,男性多於女性。臨床以單純性多見。
(2)腎炎性腎病:除具有典型癥狀外,還同時並有以下特點之一,包括高血壓[學齡前小兒,血壓高於16/10.7kPa(120/80mmHg),學齡童高於17.3/12kPa(130/90mmHg)];血尿(離心尿鏡下檢查紅細胞高於10個/Hp);氮質血癥(BUN>10.7mmol/L,>30mg/dl)及持續低補體血癥。
(3)先天性腎病:生後或生後不久(出生後<2月)即發病,呈現上述典型癥狀。多有家族史。本病患兒出生體重低(多系早產兒)。宮內窒息、胎糞污染羊水,臀位產及大胎盤均有助於本病之診斷。本病在芬蘭發病率較高,在我國罕見。對激素無反應或反應不良,多在生後6月內死於感染、腎衰或其他並發癥。
(4)難治性腎病:據我國小兒腎髒病研究小組提出的診斷標准如下: ①對足量激素(如每天潑尼松2mg/kg)8周無效或部分效應。 ②勤反復或勤復發(半年內?2次,1年內?3次)。 ③激素依賴。
2.病理分類
(1)輕微病變型(包括微小病變型):小兒以微小病變為主。
(2)局灶性、節段性腎小球硬化癥。
(3)系膜增生性腎炎。
(4)膜性病變。
3.按臨床慣例分類
(1)原發性或特發性:即原始病變發生在腎小球的疾病。按目前國內的臨床分型,原發性腎小球疾病中,急性腎小球腎炎、急進性腎小球腎炎、慢性腎小球腎炎及腎小球腎病都可在疾病過程中出現NS。在病理學上,微小病變、局灶性節段性腎小球硬化、膜性腎病、膜增殖性腎小球腎炎以及近年發現的脂蛋白腎小球病、膠原Ⅲ腎小球病、纖維性腎小球病及塌陷性腎小球病都以NS為主要表現。系膜增殖性腎小球腎炎也可發生NS。
(2)繼發性腎病綜合征:即繼發於全身性疾病的NS,病因廣泛而復雜,現簡扼歸納如下: ①感染性疾患:許多感染均可引起NS,按其病原體分列如下: A.病毒感染:乙型及丙型肝炎病毒、巨細胞病毒、EB病毒、HIVⅠ型、帶狀?疹病毒、柯薩奇病毒及腺病毒等感染。 B.細菌感染:如鏈球菌、葡萄球菌、肺炎雙球菌、沙門菌屬、麻風杆菌及梅毒螺旋體等感染。 C.原蟲感染:如瘧原蟲(以三日瘧為多見)及毒漿體原蟲(toxoplasmosis)感染。 D.寄生蟲感染:各型血吸蟲[尤以曼森(Manson)血吸蟲]、錐蟲及絲蟲等。 ②多系統及結締組織疾病:如系統性紅斑狼瘡、系統性小血管炎、類風濕性關節炎、乾燥綜合征、潰瘍性結腸炎、皮肌炎、過敏性紫癜、?疹皮炎、結節病及牛皮癬等。 ③過敏原:如蛇咬傷、蜂螫、花粉、血清、疫苗、毒櫟樹(poison oak)、常春藤(ivy)、D860、青霉胺及丙磺舒(probenecid)等。 ④代謝性疾病:如糖尿病腎病、淀粉樣變性、脂蛋白腎病及黏液性水腫等。 ⑤腎毒性物質:如汞、鉍、金及三甲雙酮等。 ⑥腫瘤:如霍奇金病、淋巴瘤、慢性淋巴性白血病、多發性骨髓瘤、結腸癌、肺癌、乳癌、胃癌及腎癌等。 ⑦其他:如先兆子癇、腎動脈狹窄、腎靜脈血栓形成、逆流性腎病、腎移植慢性排異反應、慢性回腸炎、慢性心力衰竭及縮窄性心包炎等。
(3)先天性及遺傳性疾病:如Alport綜合征、Fabry病、指甲-臏骨(nail-patella)綜合征、先天性(芬蘭型)腎病綜合征及鐮狀細胞病等。
(二)發病機制
1.發病機制
(1)涎酸學說:即經典的發病機制。系因腎小球上皮足突細胞腫脹、融合,使原有涎酸糖蛋白結構破壞,陰電荷消失而使帶負電荷的白蛋白通過而形成蛋白尿。
(2)免疫學發病機制: ①體液免疫參與:包括免疫復合物(IC)、免疫球蛋白異常(血中IgG低下,分解增加,合成減少)、抗體生成減少等諸多因素。 ②細胞免疫異常:循環中T淋巴細胞數目減少和功能降低而出現一系列異常變化。 ③補體系統:包括旁路途徑B因子不足影響機體對帶莢膜的大腸埃希杆菌、肺炎球菌的調節能力,補體活力下降,C5b-9(膜攻擊復合物)的出現等。
(3)其他因素:包括抗體直接損傷腎小球,中性多形核粒細胞(PMN)釋放蛋白溶解?,產生活性氧,釋放陽離子蛋白,單核細胞聚集釋放多種蛋白?,膠原?、氧自由基、細胞因子、血小板活化因子等均參與腎病發病機制。