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新生兒皮膚溫度維持在36?37℃時,耗氧量最低,又能保證正常代謝。所謂低體溫是指核心(直腸)體溫?35℃,以體溫過低、體表冰冷、反應低下為特征。體溫過低的機制是產熱減少或散熱增多,或二者兼有。因此在新生兒疾病中,凡是能引起產熱減少或散熱增多,均可因體溫過低為主要癥狀而就診。低體溫不僅可引起皮膚硬腫,並可使體內各重要髒器組織損傷,功能受累,甚至導致死亡。
(一)發病原因
新生兒體表面積相對較大,皮膚很薄,血管較多,易於散熱,加上體溫調節中樞發育未臻完善,以致調節功能不全。當環境溫度降低,保暖措施不夠或熱量攝入不足時,很易發生低體溫(hypothermia)。
1.受寒冷刺激新生兒體表面積相對較大,散熱大於產熱,環境溫度低於中性溫度以下時,未有效保暖,不能維持體溫,常使皮溫降到35℃以下,形成低體溫。
2.攝食不足新生兒肝髒儲存的糖原量很少,如果攝食不足,在生後18?24h內即可耗盡。
3.缺氧和神經系統功能障礙新生兒產熱的主要部位在棕色脂肪,棕色脂肪中脂肪酸的代謝分解,需要有完善的神經系統功能和充分的氧供應。新生兒在缺氧和神經系統功能障礙時,棕色脂肪不能利用,化學產熱過程常不能進行,易出現體溫不昇。
4.疾病影響新生兒患敗血癥、肺炎等感染性疾病時,由於進食減少,熱量攝入不足;因休克、酸中毒和微循環障礙等影響棕色脂肪分解,使體內產熱減少,此時如環境溫度偏低,保暖不夠,嬰兒很易引起低體溫。
(二)發病機制
1.散熱大於產熱體溫在33?35℃時,機體可通過增加產熱與失熱達到平衡。體溫在33℃以下時,機體不能產生足夠的熱來補充散熱,此時必須使散熱減少到最低限度或外加熱方能使體溫恢復至正常。體溫低於22℃時,不可能恢復,機體對環境溫度處於無反應狀態。
不論足月兒或早產兒身體受寒冷刺激,都可產生皮膚血管收縮反應。皮溫在35℃以上時,這種收縮作用最強,降到35℃以下時,血管由收縮變為擴張,並伴有液體滲出。寒冷刺激引起的周圍血管收縮反應可增加體內深部組織的保暖作用,但新生兒這種保暖作用有限,在寒冷刺激較強或持續時間較長時,散熱大於產熱,體溫便降低。
新生兒在環境溫度降至中性溫度以下時,機體產熱增加,但不能通過增加肌肉活動(寒戰)來增加產熱,主要是增加氧耗提高新陳代謝率來代償性產熱,生後頭幾天內這種代償性產熱並不充分,當寒冷刺激強烈時,雖代謝增加,仍不能維持體溫,便形成低體溫。
2.儲存糖原量少新生兒肝髒儲存的糖原量很少,如果攝食不足,則內生熱不足。
3.棕色脂肪不能利用新生兒產熱的主要部位在棕色脂肪,棕色脂肪中脂肪酸的代謝分解,需要有完善的神經系統功能和充分的氧供應。新生兒在缺氧和神經系統功能障礙時,棕色脂肪不能利用,化學產熱過程常不能進行,易出現體溫不昇。新生兒患敗血癥、肺炎等感染性疾病時,由於進食減少,熱量攝入不足;因休克、酸中毒和微循環障礙等影響棕色脂肪分解,使體內產熱減少,此時如環境溫度偏低,保暖不夠,嬰兒很易引起低體溫。
4.低體溫時各系統變化
(1)心血管:在對寒冷刺激有效反應范圍內(約低至33℃),心率增快並增強交感神經反應,低於這個范圍心率下降,最初減慢很快,以後逐漸下降。心率變慢是由於心肌受抑制,收縮時間延長,以及正常中樞性衝動信息受抑制所致。心律失常在新生兒不常見。用甲皺微循環顯微鏡觀察(低體溫)新生兒甲皺微循環的變化,可見甲皺毛細血管襻變形,血流變慢,血球分節淤滯。從肢體血流圖可見肢體血流速度變慢,表明新生兒低體溫時確有微循環障礙存在。低體溫時血壓進行性下降,是因心搏出量減少及周圍血管擴張所致。
(2)呼吸:嬰兒受到寒冷刺激時,起初呼吸增快,待體溫逐漸下降,由於呼吸中樞受抑制,呼吸逐漸減慢。如呼吸率不隨著體溫下降而減慢,提示可能合並肺部病變如肺炎、肺出血等。
(3)血液:由於血管擴張,血漿由周圍循環外滲至組織,血液濃縮,血細胞比容增高,低體溫時外周血的血小板數明顯減少,常低至10萬以下。寒冷導致的血小板減少的發病機制可能是:前列腺素(PGI2)是一種強有力的血小板凝聚抑制劑,低體溫時其生成減少,已形成的前列腺素抑制血小板凝聚的能力也減弱。二磷酸腺?(ADP)為一重要的生理性血小板凝聚原,在寒冷影響下,分解ADP的?的活力降低,防止血小板凝聚的作用減弱。新生兒血小板對腎上腺素反應較弱,在低體溫時更明顯,血漿兒茶酚胺昇高至一定程度方能使血小板產生第二凝聚波,大量血小板被耗損。低體溫時氧離曲線偏向左側,氧釋放至組織減少,血液pH值下降,是由於組織缺氧,乳酸堆積產生代謝性酸中毒和CO2瀦留所致。
(4)腎功能:寒冷降低了遠端腎小管?的活性,使腎小管重吸收功能尤其對葡萄糖的重吸收減少,產生『寒冷利尿』。隨著體溫下降血壓也下降,血流變慢,腎小球濾過率降低,產生尿少或無尿,嚴重低體溫常有氮質血癥。
(5)消化系統:低體溫時胃腸蠕動減弱,胃腸道消化液分泌減少,消化功能不良,由於反應減弱,吞咽動作不協調,喂奶時易發生嘔吐誤吸,故在體溫未恢復至正常以前,最好勿經口喂養。
(6)神經系統:體溫低於35℃時反應遲鈍,低於33℃時處於半昏迷狀態,瞳孔開始擴大,低於30℃時對外反應消失,肢體僵硬,呼吸心跳變慢,低於26℃時接近死亡。
(7)代謝:體溫下降時機體代謝率也降低,體溫每降低1℃,代謝率減少5%。由於胰島素和己糖激?活性受抑制,細胞攝取和利用葡萄糖的過程減少。低體溫時給予葡萄糖,機體不能充分利用,在體溫低於33℃時更為嚴重,此時血糖可反而增高,如再補充葡萄糖傾向於保留在細胞外液,並從細胞內引出水分稀釋細胞外液,所以在低體溫時給予大量葡萄糖是否合理尚有爭議。
(8)感染:低體溫時機體免疫功能降低,易合並感染,新生兒低體溫持續24h後,大多合並感染,死後心血培養常可獲陽性結果。
臨床特征性表現是,體溫不昇和反應低下。具有反應低、哭聲小、吸奶少、肌張力低、手足涼、毛細血管再充盈時間延長(>5s)等表現;還可因酸中毒糾正後而發生低鈣血癥出現抽搐。如若不伴有其他髒器損害(顱內出血、吸入性肺炎、心肌或腎髒損傷等),經保溫後可復溫。
1.體溫低於35℃。
2.心血管輕癥心率增快,病情加重時心率下降,最初減慢很快,以後逐漸下降。少數新生兒出現心律失常,如心房異位興奮、室性期前收縮、房顫和室顫等。低體溫時血壓進行性下降。
3.呼吸初起呼吸增快,以後呼吸逐漸減慢。
4.血液血液濃縮,血細胞比容增高,外周血的血小板數明顯減少,常低至10萬以下。血液pH值下降,產生代謝性酸中毒和CO2瀦留。
5.腎功能產生『寒冷利尿』,隨著血壓下降,產生尿少或無尿,嚴重者常有氮質血癥。
6.消化系統易發生嘔吐、誤吸。
7.神經系統反應遲鈍,重者處於半昏迷狀態,瞳孔擴大,對外反應消失,肢體僵硬,呼吸心跳變慢,低於26℃時接近死亡。
8.代謝機體代謝率降低,體溫每降低1℃,代謝率減少5%。體溫低於33℃時,血糖可增高。
9.感染機體免疫功能降低,易合並感染,新生兒低體溫持續24h後,大多合並感染如敗血癥、化腦和肺炎等,死後心血培養常可獲陽性結果。
1.病史和臨床特點應詳問分娩經過,有無宮內窘迫和初生窒息,生後開奶及喂養情況,環境溫度及保溫條件,以及其他疾病癥狀。分清低體溫的原因是以寒冷刺激為主還是以疾病為主,對指導治療和評估預後有重要意義。應注意低體溫常是新生兒某些疾病的晚期表現,在合理的環境溫度和充分保溫條件下,如出現體溫不昇,提示患兒病情嚴重。臨床有心率、呼吸、血壓、深部和體表溫度及出入液量變化等。
2.實驗室和輔助檢查低體溫新生兒的實驗室和輔助檢查有相應改變。