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1.做好圍生期保健做好圍生期保健(尤其是農村)和宣教,加強產前檢查,防止妊娠並發癥。避免早產、低出生體重兒及產傷。
2.做好保暖寒冷季節和地區應為產房裝配保暖設備,新生兒一旦娩出即用預暖的毛巾包裹,做好保暖,使新生兒體溫穩定,特別對高危兒做好體溫監護,保證供給足夠熱量。
3.積極治療感染積極治療引起硬腫癥的基礎疾病,如感染、顱內出血、畸形、窒息、產傷等。
(一)治療
復溫,喂養,預防及(或)治療感染為處理原則,此外還應積極處理潛在疾病。
1.復溫處理低體溫最主要是復溫,一般都主張逐漸復溫,體溫愈低,復溫愈應謹慎。復溫過快對已受冷應激損害的新生兒有害,可造成休克、抽搐或呼吸暫停,這些可能是由於末梢血管擴張、血流量不足、缺氧和腦缺血所致。慢復溫即置患兒於一溫暖的室內,並以溫毛毯或小被包裹,一般用於輕度的低體溫。並可望於12?24h內恢復到正常體溫。但對重度低溫者,其棕色脂肪及糖原耗竭,慢復溫常無效。目前多主張外加溫,進行主動復溫,以減少低溫對機體的損害。
(1)外加溫的方法:是對低體溫患兒的體表供給外來熱源。
①溫毛毯包裹。
②電熱毛毯:設伺服控制或手控在38?40℃。
③溫水浴:浸於40℃溫水,10?15min,1?2次/d。
④培養箱或輻射加熱器:輕癥常用方法是,先將患兒放入26?28℃暖箱中,每小時提高箱溫1℃,直至30?32℃;或外熱源溫度較患兒皮膚溫度稍高(一般1℃),以後每2?3小時向上調節,直到患兒皮膚溫度在中性溫度范圍,核心體溫可能於12?24h內恢復正常。
⑤微波器復溫:人體經短時間的微波輻射後產生的熱效應,能穿透入人體內3?5cm,體溫上昇較快,平均6?7min可上昇1℃,但應注意防止燒傷及其他微波輻射的損害;照射時應用細鋼絲網遮蓋眼及睾丸,操作應小心以免患兒受微波損害。
(2)內復溫或主動中心復溫:是指輸送熱源進入體內首先提高核心溫度。在成人及兒童意外低溫時曾用溫鹽水灌腸或胃灌洗;靜脈輸注溫化液體(37℃);溫化腹膜透析(透析液加溫至43℃),以及體外血液溫化復溫。
2.喂養與液體療法在復溫過程中應補充熱量,限制液體入量,糾正酸中毒和微循環障礙等。復溫加速組織代謝過程,增加葡萄糖代謝需求。由於糖原儲備於冷應激時已耗竭,故易於發生低血糖。能量的供應於復溫開始時即應給予,但因為低體溫及循環紊亂,對食物的消化吸收功能受到抑制,壞死性小腸結腸炎、胃食管反流、氣管內吸入及呼吸紊亂可能發生。低溫時不給口服任何液體而代以靜脈輸注10%葡萄糖液或1/5張的液體60?80ml/(kg·d)。新生兒低溫時葡萄糖耐量降低,葡萄糖靜注速度以不超過6mg/(kg·min)為宜。當體溫上昇到正常後開始喂養,開始時每天供應50 kcal/kg的基礎熱量,60?80ml/kg總液量。以後隨病情好轉而逐漸增加到正常需要量。復溫後,如少尿無好轉,液體總量應限制。代謝性酸中毒可用碳酸氫鈉糾正,按公式:總NaHC03(mmol)=0.3×BE×kg體重,一般先以半量靜滴,速度為1mmol/min,餘量在2?3h內輸入。
3.控制感染感染可能是低溫的誘因,也可能是一種並發癥,其表現可能不明顯。每個低溫的患兒應給予抗生素進行治療或預防感染,藥物選擇應按不同的病原菌而定,在血培養報告前一般先用氨?西林(氨?青霉素)150?200mg/(kg·d)及慶大霉素4?6mg/(kg·d)或阿米卡星(丁胺卡那霉素)10?15mg/(kg·d)。如果尿排出量於復溫後不增加,氨基糖?類藥物應慎用,劑量應減小,並應監測血藥濃度。
4.心血管系統的支持新生兒硬腫時心肌?譜均增加,EKG異制;低溫時脈衝多普勒超聲檢查示肺血管壓力或阻力增高,LA/AO(左房/主動脈根部)比率較正常增高,於復溫時LA/AO比率更顯增加,所有這些提示低溫新生兒心肌受損,心功能不全,血漿容量增加。復溫時限制液量,使用利尿藥,甚至用正性肌力藥物是合理的。多巴胺能增強心肌收縮力,提高心率,選擇性擴張腎血管,其劑量為5?10mg加於10%葡萄糖溶液中靜滴,速度為5?10µg/(kg·min)。東莨若鹼0.1?0.2mg/(kg·d)常用以改進微循環,嚴重病例於需要時可另靜推一次。利尿藥應給予,以增加尿量,減低高容量血癥,一般常用?塞米(速尿)0.5?1mg/kg,1次/d。
5.肺出血的治療肺出血的機制尚不清楚,彌漫性血管內凝血可能是重要的原因之一。對中等度或重度低溫的病例可試用肝素治療.其應用指征是:
(1)末梢循環不良,收縮壓?5.3kPa(40mmHg)。
(2)血膜片中見到紅細胞變形或紅細胞碎片。
(3)血小板?6×109/L,纖維蛋白原?1.5g/L,FDP?10µg/ml。開始劑量為0.5?1mg/kg靜推,以後每6?8小時靜滴,0.5mg/kg一次。當病情顯著好轉或PT及CT轉正常,可改為8?12小時1次或停用。當肝素化時,應及時(常於第2次肝素用後)輸新鮮血5?10ml/kg以補充凝血因子,並備好硫酸魚精蛋白以防急需。如大量肺出血發生,藥物治療難以收效,可試用人工呼吸機治療,部分患兒可獲存活。
6.其他治療甲狀腺素可促進代謝,增加產熱。甲狀腺粉口服曾用於治療本病,並收到較好的療效,但尚需進一步觀察。劑量為4?6mg/(kg·d)(相當於左甲狀腺素鈉6?10µg/(kg·d)。
如低體溫只是新生兒某些疾病的一個表現,則應在合理的環境溫度和充分保溫條件下,以治療原發病為主。
(二)預後
一般因保暖不當、喂養過遲,低體溫持續時間較短者,經積極治療,患兒多能順利恢復體溫,預後良好;由某些疾病引起低體溫,常是晚期表現,預後不良,病死率為25%?75%,視疾病的嚴重度、受寒時間、潛在的疾病、胎齡及出生體重不同而不同。低體溫持續的時間較體溫降低的程度對預後影響更大。如低體溫持續時間過長,血氣分析有明顯代謝性酸中毒,重癥發生多髒器損害/並發DIC,有出血傾向,肺出血和急性腎功能衰竭,均影響預後。多數患兒死於復溫時肺出血,或死於循環、呼吸及(或)腎功能衰竭。存活者未發現後遺癥。耳蝸電位及腦乾聽覺誘發電位的系列檢查,其異常為一過性,未見留有永久性的損害。
血氣分析、血常規和血小板、血尿素氮和電解質測定,血糖和血培養以及DIC篩選檢查等,某些新生兒須測定甲狀腺功能。
1.血象血細胞比容增高,血小板數明顯減少,常低至10萬以下。血小板數減少常與病情嚴重程度並行,但紫癜很少出現。
2.血氣分析由於組織缺氧,乳酸堆積,血液pH值下降,產生代謝性酸中毒和CO2瀦留。有明顯代謝性酸中毒提示組織缺氧嚴重,各髒器功能不良,病情較重。
3.腎功能衰竭明顯尿少或無尿,有氮質血癥,血清肌酐和非尿素氮增加,提示有急性腎功能衰竭,患兒常死於高鉀血癥引起的心律失常。
4.其他一旦有出血傾向或DIC檢查陽性,則預後凶險。血培養或死後心血培養常可獲陽性結果。
X線胸片和心電圖應常規檢查,並在以後必要時復查。
1.X線胸片無肺部並發癥的低體溫嬰兒X線胸片顯示肺野清晰,系肺血管收縮所致,如血管紋理增粗,出現斑片狀或團塊狀影,應警惕肺出血的可能。
2.心電圖可見QRS時間延長,ST段延長和降低,T波有時可倒置。心率變慢是由於心肌受抑制,收縮時間延長,以及正常中樞性衝動信息受抑制所致。可出現心律失常如心房異位興奮、室性期前收縮、房顫和室顫等,可有高鉀表現。
3.微循環障礙用甲皺微循環顯微鏡觀察(低體溫)新生兒甲皺微循環的變化,可見甲皺毛細血管襻變形,血流變慢,血球分節淤滯。從肢體血流圖可見肢體血流速度變慢,表明新生兒低體溫時確有微循環障礙存在。
1.先天性甲狀腺功能低下生後1?3周出現低體溫,代謝率低,可因產熱少而發生體溫過低。有特殊面容等臨床表現特點,甲狀腺功能測定異常,吸碘率較正常低10%以上,T4下降,TSH昇高,若TSH低,可做TRH負荷試驗,如果垂體內分泌素亦缺乏,則TSH不上昇,否則上昇。用甲狀腺素治療有效。X線檢查股骨遠端末出現成骨中心。
2.嚴重感染所致體溫過低體檢可發現感染病灶,有相應病灶癥狀和體征,一般病情重,低體溫持續時間長,可發現感染病史。