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(一)治療
1.一般治療
(1)護理:保持室內安靜、避光,減少刺激,避免擾動,必須的操作如測體溫、翻身等盡量集中同時進行。及時清除痰液,可采用氣管插管衝洗吸痰法,保持呼吸道通暢及口腔、皮膚清潔。
(2)保證營養和水分供給:後期可鼻飼乳品,如痙攣頻繁不能鼻飼,可用靜脈營養。
(3)給氧:有缺氧及青紫時給氧,如窒息、呼吸衰竭者應用呼吸機輔助通氣。氣管切開在新生兒一般不如氣管插管使用呼吸機安全。有腦水腫應用甘露醇等脫水劑。
2.控制痙攣是治療本病的成敗關鍵。
(1)安定:有松弛肌肉及抗驚厥作用,每次0.2?0.3mg/kg,緩慢靜注,每4?6小時1次,若止痙效果不佳,可逐漸增加至每次1mg/kg,痙攣好轉後再鼻飼給藥,可每次0.5?1mg/kg,必要時還可加大劑量,口服安定的半衰期長達10餘小時至3天。近年來,國內有報道應用大劑量安定治療重癥新生兒破傷風有較好療效,即患兒入院後,先用地西泮(安定)3?5mg注射,15min後未達『安定化』者,加用7.5mg,靜脈緩推,最大量每次10mg,達『安定化』後,每2?3小時給安定化量的地西泮(安定)1次維持,一般要求用量達到『安定化』標准,即患兒淺睡,咳嗽、吞咽反射存在,體檢時無抽搐,僅在注射、穿刺或吸痰時出現短暫肌強硬,下次給藥前可有輕微而短暫的抽搐,但無明顯發紺。
(2)苯巴比妥(魯米那):負荷量10?20mg/kg,靜脈或肌內注射,12h後維持量5mg/(kg·d)。
(3)氯丙?:每次0.5?1mg/kg,稀釋後靜滴,每6?8小時可重復1次。但劑量過大或持續時間過長可出現軟癱或體溫下降,故不宜多用。
(4)水合氯醛:止痙作用快,作為痙攣發作時臨時性增加藥物。常用10%溶液每次0.5ml/kg,灌腸或鼻飼注入。
(5)副醛:止痙效果快而安全,但主要由肺排出刺激呼吸道黏膜,有肺炎時不宜采用。多為臨時使用一次,每次0.1?0.2ml/kg(稀釋成5%溶液)靜注或每次0.2?0.3ml/kg肌注或灌腸。
(6)泮庫溴銨:神經肌肉阻滯藥或肌松藥,每次0.05?1mg/kg,靜脈注射,每2?3小時1次,對重癥患兒在使用人工呼吸機的情況下可以采用。
一般認為,大劑量地西泮(安定)和苯巴比妥(魯米那)交替鼻飼,止痙效果確切,可作為新生兒破傷風止痙的首選搭配,臨時可增加水合氯醛或副醛,以上治療無效時,可給予普魯卡因6?8mg/(kg·d),稀釋後緩慢靜脈滴入。
3.破傷風抗毒素破傷風抗毒素的應用只能中和尚未與神經組織結合的毒素。精制破傷風抗毒素(TAT)1萬?2萬U肌注或靜脈注射,用前需做皮試。人體破傷風免疫球蛋白(TIG)不會產生血清病等過敏反應,其血濃度較高,半衰期長達24天,故更理想,但其價格昂貴不易獲得,新生兒肌注500?1500U即可。
4.抗生素青霉素能殺滅破傷風梭菌,10萬?20萬U/(kg·d),每天分2次,療程10天左右。甲硝唑首劑15mg/kg,然後15mg/(kg·d)或30mg/(kg·d),分2次靜滴,1個療程7天,有報告其療效略優於青霉素。
5.臍部處理用氧化消毒劑(3%過氧化氫或1:4000高錳酸鉀溶液)清洗臍部,再涂以碘酒,以消滅殘餘破傷風梭菌。
(二)預後
新生兒破傷風是嚴重威脅新生兒健康乃至生命的傳染性疾病,在許多發展中國家,新生兒破傷風是造成嬰兒死亡的重要原因之一。部分患兒可由於缺氧、窒息、繼發感染而死亡。嚴重缺氧可致腦細胞缺氧壞死,存活者智力會受到一定的影響。判斷本病的嚴重程度,主要根據以下各點:
1.潛伏期的長短潛伏期短,說明細菌的毒力強,產生的毒素多,故病情重。潛伏期短於6天者,預後多較嚴重;有資料表明,潛伏期短於6天者,其病死率為44.4%(11/25),而潛伏期長於6天者,病死率僅為20%(4/20),一般認為,潛伏期長於10天者,大多數能夠治愈。
2.抽搐發生的時限指開始發病至抽搐的時限。這個時限越短,病情越重,時限在24h內與長於24h,其病死率有顯著性差異。
3.抽搐的頻率及程度這是判斷嚴重性最主要的指標。抽搐越頻,每次抽搐持續時間越長,病情越嚴重。
4.呼吸窘迫及發紺嚴重破傷風病人,除頻發抽搐外,往往有呼吸窘迫及發紺反復出現。產生呼吸窘迫及發紺的原因,大概與以下幾個因素有關:呼吸肌及腹壁肌痙攣、喉肌痙攣、胃內容物反流阻塞呼吸道、喉頭分泌物過多、嚴重抽搐引起腦缺氧、過量的鎮靜藥抑制呼吸中樞和肺部感染等。
呼吸窘迫與抽搐互為因果,在嚴重病例,二者成為惡性循環,故有此癥狀者多屬嚴重病例。
5.發熱的高低有高熱者,除合並感染外,還與嚴重抽搐或反復窒息有關。故有高熱者,亦屬嚴重病例。
6.有無並發癥嚴重病例多有並發癥存在。特別是肺部感染,是造成死亡的主要原因,應積極搶救。
雖然新生兒破傷風病死率很高,但掌握治療原則,采用綜合療法,如能度過危險期(起病後10天左右),則大多數病例可以治愈。由於本病的自限性,破傷風毒素與神經細胞的結合是暫時的,可以恢復的,因此可望痊愈而不致產生後遺癥。完全恢復需2?3個月。
1.周圍血象可因臍帶繼發感染或持續痙攣引起的應激反應而呈感染性血象,中性粒細胞增高。
2.細菌培養臍部分泌物培養可分離出破傷風杆菌,但僅部分患兒陽性。
3.腦脊液腦脊液檢查正常。
1.X線胸片檢查可明確有無繼發肺部感染。
2.腦CT無明顯異常,無顱內出血表現,可與新生兒顱內出血癥引起的驚厥鑒別。
3.腦電圖檢查無明顯異常。
1.化膿性腦膜炎雖有角弓反張,項背強直等癥狀,但無陣發性肌肉抽搐,患者顱內壓增高,伴有劇烈頭痛,噴射性嘔吐,高熱,嗜睡等。腦脊液檢查可作出鑒別。
2.狂犬病多有被狂犬、貓咬傷史,以吞咽肌抽搐為主,而產生臨床上所稱的恐水癥。膈肌收縮,產生大聲呃逆如犬吠之聲。
3.手足抽搐癥強直痙攣主要限於手足,但無牙關緊閉及苦笑面容。
4.新生兒驚厥不一定在4?8天發病,一般無口撮脣緊、面呈苦笑等表現,有多種病因引起,可查出原發疾病。