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(一)治療
1.一般治療
(1)護理:應按早產兒加強護理。置嬰兒於適中溫度的保暖箱內或輻射式紅外線保暖床上,用監護儀監測體溫、呼吸、心率、經皮測TcO2和TcCO2。還需監測平均氣道壓。環境溫度需保持腹部皮膚溫度在36.5℃或肛溫(核心或深部溫度)在37℃,使體內耗氧量在最低水平。相對濕度以50%左右為宜。經常清除咽部粘液,保持呼吸道通暢。注意液體進入量和營養,可采用靜脈高營養液滴入,至能吸吮和吞咽時母乳喂養。
(2)支持治療:保證營養和液體入量,不能哺乳者用1/5張含鈉液60?80ml/(kg·d),第2天以後100?120ml/(kg·d),靜脈滴注。使用人工呼吸機者,如果吸入氣中水蒸氣已飽和,補液量應減少為50?60ml/(kg·d)。
(3)供氧和機械呼吸:為改善缺氧,減少無氧代謝,須供給足夠氧氣,輕癥可用鼻塞、面罩或持續氣道正壓呼吸(CPAP)。如FiO2已達0.8,而PaO2仍在6.65kP(50mmHg)以下則需作氣管插管,使用呼吸機。吸氣峰壓不超過2.9kPa(30cmH2O),平均氣道壓<0.98kPa(<10cmH2O),呼吸頻率25?30次/分,吸氣時間(I):(E)=1:1?2FiO2開始時高,以後漸減至0.4。撤除呼吸機時先以加強呼吸(IMV)過渡,每10次呼吸加強一次。也可采用高頻率呼吸,用較小潮氣量和較高通氣頻率進行通氣,由於某種原因於吸氣時間短,故吸氣峰壓和平均氣道壓道壓均低,胸腔內壓亦低,有利於靜脈回流,常用的方法是高頻噴射通氣(HFJV),用鼻管插入新生兒鼻腔1.5?2cm左右,驅動氧壓(工作壓力)0.125kg/cm2,噴射頻率150?300次/分,根據病情持續1?3小時後,與一般鼻塞法供氧交替治療,至血PaO2能維持7.98kPa(60mmHg)以上,但不超過11.97?13.3kPa(90?100mmHg),則可改用鼻塞法。
2.表面活性物質(PS)替代療法:PS已成NRDSP的常規治療,天然PS(包括豬肺、牛肺PS)的第一次劑量120?200mg/kg,第二次和第三次劑量可減到100?120mg/kg,各次間隔約8?12小時,每次將計算出的劑量置於3?5mg/kg生理鹽水中備用,將氣管暫時脫離呼吸機,再以PS從氣管插管直接滴入肺中,滴入時轉動嬰兒體位,從仰臥位轉至右側位再至左側位,使藥物較均勻進入各肺葉。如氣管插管中有一小旁通道,則PS可從小通道中滴入,這樣不致影響血氧飽和度的波動。用後1?2小時的呼吸窘迫癥狀即可減輕,如用合成的Exosurf,劑量為5ml/kg,內含DPPC67mg/kg,有效時間出現較晚,癥狀約在12?18小時纔改善。不論天然或合成的PS治療效果都是愈早用愈好。天然PS並不增加以後過敏性疾病的發生。
少數嬰兒對PS治療效果不佳,原因是多方面的,①極低出生體重的肺不但功能不成熟,結構上也不成熟,伴有肺發育不良,②重度窒息兒反應極差③存在肺水腫(如PDA左向右分流量大),滲出液中的蛋白質多,拮抗PS。④伴有其他疾病如嚴重肺炎,故需尋找原因,另加治療。
3.對癥治療
(1)糾正水、電解質和酸鹼平衡紊亂:酸中毒時首選5%碳酸氫鈉每次3?5ml/kg,或根據測定的BE和CO2-CP計算:BE×體重(kg)×0.3=Na+HCO3mmol/L,但一天量不超過6?8mmol/kg。高血鈉時用3.64%薩姆(氨丁三醇,THAM) 2?3ml/次,靜脈注射。高血鉀時用25%葡萄糖50mg/kg,並按每3?4g葡萄糖加1U胰島素,靜脈滴注。
(2)控制心力衰竭:用洋地黃快速制劑,如毒毛花?K(毒毛旋花子?K )0.01mg/(kg·次),或毛花?C(西地蘭)每次0.015mg/kg,緩慢靜脈注射。動脈導管重新開放者可試用??美辛(消炎痛)每次0.02mg/kg,共用3次,每劑間隔12h;小於2天者,後2劑的劑量減半。
(3)嚴重缺氧:嚴重缺氧出現抽搐時,用20%甘露醇每次5ml/kg,靜脈注射。
(4)呼吸衰竭:呼吸衰竭時及時用洛貝林(山梗菜?)或尼可剎米(可拉明)。
(5)抽搐:煩躁和抽搐用地西泮(安定)每次0.2?0.3mg/kg,靜脈注射;或苯巴比妥每次5?7mg/kg,肌內注射。
(6)恢復期動脈導管未閉的治療:可用消炎痛,共用3劑,每劑間隔12小時,首劑0.2mg/kg,第二、第三劑的劑量根據日齡漸增,小於2天者各次0.1mg/kg,日齡2?70.2mg/kg,>8天各為0.25mg/kg。進入途徑可靜脈滴入,如果經心髒導管直接滴至動脈導管口則療效更佳,也可口服,但療效較差。消炎痛的副作用有腎功能減低,尿量減少,血鈉降低,血鉀昇高,停藥後可恢復。若藥物不能關閉動脈導管,可用手術結紮。
4.預防和控制感染嚴格消毒隔離制度,選用有效抗生素。由於肺透明膜病不易與B族β溶血性鏈球菌感染鑒別,故多主張同甘共苦時試用青霉素治療,劑量20?25萬μ/kg·d,分3?4次靜滴或肌注。
(二)預後
病死率很高,早期應用加壓輔助通氣者大多可以存活。存活72h以上者如無嚴重並發癥,患兒常可產生足夠的表面活性物質,使病情逐漸好轉。以機械通氣和呼吸機治療為主的呼吸治療和危重監護技術,已經能夠使90%以上的RDSN患兒存活,但並發腦室出血者預後惡劣。
【實驗室檢查】
1.生化方法
一般采用薄層層析法(TLC),在孕末期(3rd trimaster)的開始PC和S的量約相等,至胎齡34周時PC迅速增加,而S卻相對穩定或略減少,因此L/S比值昇高。此後不久(約胎齡35周時)開始出現PG,一旦出現即迅速上昇。因此胎齡34?36周是實驗檢查的最佳階段。
(1)L/S比值:L/S?表示『肺成熟』,1.5?2表示過渡值或可疑,<1.5表示『肺未成熟』。羊水如胎糞污染不嚴重或系從陰道流出,對檢測值影響不大。糖尿病孕婦的L/S值常偏高,有時雖>2,但嬰兒仍可發生RDS,因此對糖尿病孕婦不能單靠一種檢查,需和其他檢查結果(如PG)相互對照,更為可靠。
(2)PG:PG在PS中達到3%時薄層層析即可表達,只要有PG存在即表示『肺已成熟』,它的敏感性很高,但特異性較差(約75%)。
(3)DPPC值:測定值>500mg/dl時表示肺已成熟,但約有10%的受檢者雖DPPC已達500?1000mg/dl,仍發生NRDS。
2.泡沫法(foam test)
屬於生物物理測定方法。原理是PS有助於泡沫的形成和穩定,而純酒精則阻止泡沫的形成。方法:取羊水或支氣管分泌物0.5?1.0ml,加等量95%酒精,用力搖蕩15秒鍾,靜立15分鍾後觀察試管液面周圍泡沫的形成,無泡沫為(-),?1/3試管周有小泡沫為(+),>1/3試管周至整個試管周有一層小泡沫(++),試管上部有泡沫層為(+++),(-)表示PS少,可診斷為缺乏征,(+)或(++)為可疑,(+++)表示PS多。本方法為泡沫法中的一管法,還可用4個試管做泡沫法,參閱第三章第三節羊水的生理及功能。
3.胃液振蕩試驗胃液1ml加95%酒精1ml,振蕩15s後靜置15min,如果沿管壁仍有一圈泡沫為陽性,可初步除外HMD,陰性則提示本病。假陽性只1%,但假陰性可達10%,抽胃液時間越晚,假陰性越多,因羊水已進入腸道。
4.血液檢查血pH值、PaO2、HCO3-降低而PCO2、BE增高,呈代謝性酸中毒。血鉀早期常增高,恢復期利尿後可降低。
【輔助檢查】
肺部X線檢查應在用正壓呼吸前進行,否則萎陷不久的肺泡可以重新張開使胸片無陽性表現。顯示RDSN早期的肺部網狀細顆粒影和後期的毛玻璃狀(白肺)征象,以及相對增強的支氣管充氣征,伴早產兒胸廓和肺容積偏小特征。按病情輕重可分四級:
1.第一級表現為細粟粒狀毛玻璃樣陰影,兩肺透亮度減低。
2.第二級表現除粟粒陰影外可見超出心影的空支氣管影。
3.第三級表現除上述影像外,心緣與隔緣模糊。
4.第四級表現為廣泛的白色陰影稱『白色肺』,其中有黑色的禿葉樹枝狀空支氣管樹影由肺門向外周放射伸展至末梢氣道,形成『支氣管充氣征』。用高壓氧通入肺內,X線變化可獲改善。
一.B族β溶血性鏈球菌感染
宮內或娩出過程中感染的B族溶血性鏈球菌肺炎或敗血癥,極似肺透明膜病,不易區別,如孕婦有羊膜早破史或妊娠後期的感染史需考慮嬰兒有發生B族β溶血性鏈球菌感染的可能,及時采血作培養以資鑒別,在診斷未明確前宜當作感染性疾病治療,給青霉素。
二.濕肺
濕肺多見於足月兒,癥狀輕,病程短,不易和輕型肺透明膜病區別。但濕肺的X線表現不同,可資鑒別。
三.顱內出血
缺氧引起的顱內出血多見於早產兒,表現呼吸抑制和不規則,伴呼吸暫停。另方面,發生NRDS後因缺氧也可引起顱內出血。顱內B超檢查可作出顱內出血的診斷。
四.橫膈神經的損傷
橫膈神經的損傷(或橫膈運動功能不正常)及膈疝,都可出現呼吸困難,但心肺體征和X線表現可資鑒別。