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主要是預防導致休克的各種病因、原發疾病的積極診治,如控制感染、敗血癥、脫水、過敏反應、心肌損害、心律失常、張力性氣胸、嚴重貧血等等,如能及時控制上述病情,並促進恢復,則可有效預防休克的發生。
(一)治療
早期診斷,盡快恢復有效血容量,改善心血管功能,糾正酸中毒,防止細胞死亡。治療原發病。
1.去除病因盡量弄清病因,只有去除病因,其他抗休克措施纔更有效。心肌炎引起者,積極控制炎癥治療;嚴重心律失常引起者,控制心律失常。先天性心髒病引起者,必要時手術。敗血癥休克應給有效抗生素控制感染,必要時應用腎上腺皮質激素對抗內毒素。
2.支持治療要嚴密監護,記錄患兒的心率、血壓、中心靜脈壓、體溫、呼吸頻率、皮膚顏色、尿量等與休克有關的指標,做有關的必要的化驗檢查,及時發現病情變化,修改治療方案。注意保溫、供氧,保持呼吸道通暢,及早給氧,面罩或頭罩給氧,氧流量要足夠大。
3.補充血容量,糾正酸中毒
(1)糾酸擴容原則:酸中毒可用5%碳酸氫鈉糾正,可根據血氣結果計算所需碳酸氫鈉量,先給予半量,1?2h後根據血氣分析結果再給予第二次量,pH>7.25則不必再補鹼。新生兒休克多有心功能損害,因為稀釋的5%碳酸氫鈉液或等張液均有擴容作用,糾酸後,不宜短時間大量擴容,最好監測CVP,CVP<0.4kPa為擴容指征,CVP>0.8kPa應小心擴容。擴容糾酸一般為4?6h。酸中毒糾正後可用1/2張氯化鈉溶液10ml/kg,必要時可用血漿、全血或人血白蛋白擴容。治療開始1h內液體量可在20ml/kg以內,以後4?5h內液體控制在10ml/(kg·h)。低血容量性休克可適當增加,心源性休克適當限制液體量,應以改善心功能為主。有效者血壓回昇,心率平穩,皮膚灌注良好,尿量>1ml/(kg·h)。
(2)各種休克的糾酸擴容治療重點:
①輸血:失血引起的低血容量性休克:應以輸血為主,應選全血輸入,首劑10?20ml/kg,30min輸完,緊急處理後按如下公式計算輸血量:
Hb缺失(g/dl)×6×體重(kg)=所需全血毫昇數。
②補液:失水引起的低血容量休克用三段補液法。
第一階段:用等張含鈉液,一般用2?1(0.9%NaCl?1.4% NaHCO3)液10?20ml/kg,於0.5?1h內輸入,如酸中毒重可適量再增加一些NaHCO3。計算方法:5%NaHCO3 ml數=需提高的BE×體重×0.5(在2?1液中已輸入的NaHCO3也應計算在內)。
第二階段:用1/2張含鈉液30?40ml/kg,4?6h內輸入。
第三階段:用1/5張含鈉液於休克糾正後,按每小時6?8ml/kg的速度給予。糾正酸中毒後應補鈣,見尿補鉀。擴容的有效指標是血壓上昇,心率平穩,皮膚灌注良好,每小時尿量>1ml/kg。如有條件測定中心靜脈壓,可根據其調節輸液量及速度。
③感染性休克:新生兒感染性休克時中心靜脈壓多不低,大量等滲液擴容應慎重。一般首先根據血氣計算所需的5%NaHCO3 ml數=BE×體重(kg)×0.5。如無血氣測定,可用等張(1.4%)NaHCO3 12ml(2mEq)/kg,稀釋1倍(加等量生理鹽水)緩慢靜脈注射,通常先給1/2量,1?2h後再給餘量。糾酸後可給1/2張生理鹽水,4?6h內給10ml/(kg·h)。維持液要嚴格控制4?6ml/(kg·h),因感染性休克時沒有液體丟在體外,只是在體內重新分配而已。
4.血管活性藥物的應用血管活性藥物必須在擴充血容量、糾正酸中毒的基礎上應用纔有效。常用藥物如下:
(1)兒茶酚胺類藥物:
①多巴胺:主要興奮β-受體,可使心肌收縮力加強,選擇性地擴張心、腦、腎等重要髒器的血管,有利於血液灌注。中小劑量可使心排血量增加,外周阻力不變或降低,大劑量可使外周阻力增加。新生兒常用劑量為5?10µg/(kg·min),持續靜脈點滴。
②多巴酚丁胺:多巴胺的同工異構體,主要作用為增加心肌收縮力,對外周血管無作用。在心源性休克或低心排出量的休克應用多巴胺效果不明顯時可用多巴酚丁胺,常用劑量為5?15µg/(kg·min),持續靜脈點滴。
③異丙腎上腺素:心率緩慢時可應用。用量0.1µg/(kg·min)持續點滴,維持心率在120?160次/min。
(2)抗膽鹼能藥物:有解除血管平滑肌痙攣和降低外周阻力的作用。常用藥物有:
①山莨菪鹼(654-2):每次0.2?0.5mg/kg。
②東莨菪鹼:每次0.03?0.05mg/kg,每10?15分鍾靜脈緩慢注射1次,3?5次無效則停藥,有效者延長間隔時間,逐漸停藥。新生兒對莨菪類藥物較敏感,劑量稍大即出現毒性反應如心率加快、瞳孔擴大等,效量與中毒量接近,難以掌握,故應慎用。
5.鈉洛酮休克時內源性阿片類物質釋放入血明顯增加,β-內啡?水平增加使血管平滑肌松弛,通透性增加,血壓下降。納洛酮是嗎啡受體拮抗藥,可有效地拮抗β-內啡?介導的休克,使血壓昇高。劑量0.01?0.03mg/kg,靜脈推注,必要時30min重復。
6.肝素新生兒休克可發生DIC,對疑有DIC的患兒多主張早期應用肝素。輕癥可應用超小劑量肝素治療,即肝素1U/(kg·h)靜脈滴注。重度休克,已有明顯微循環障礙及DIC征象者,肝素劑量增加至0.5?1.0mg/(kg·h),用1?2次後,如有效則改為超小劑量。超小劑量治療由於劑量小,滅活快,副作用甚微,應用安全。
7.呼吸支持治療新生兒休克時給予呼吸支持的指征:
(1)臨床表現:出現呼吸困難、呼吸減慢或呼吸暫停等呼吸衰竭癥狀。
(2)血氣分析:休克患兒PaCO2>8.0kPa(60mmHg),在吸入50%氧時PaO2<5.33kPa(40mmHg)。
(3)肺出血:機械通氣時所用壓力以能使肺泡重新充分擴張而又不影響心搏出量為宜。
(二)預後
新生兒休克病情進展快,病死率高,能在早期發現(血壓下降以前)及時給予治療,控制原發病因,常可使患兒病情好轉。
1.血氣分析首先出現代謝性酸中毒,常與休克呈正相關。由於周圍循環灌注不良,休克患兒的實際動脈氧分壓高於動脈化的末梢血的氧分壓及經皮測得的氧分壓,休克越重,差距越大。如休克患兒無肺部病變,則二氧化碳分壓不昇高,如二氧化碳分壓昇高,同時伴氧分壓降低,則應考慮有休克肺的可能。值為0.392?0.696kPa(4?7.1cmH2O)。心源性及感染性休克中心靜脈壓昇高。低血容量休克,中心靜脈壓降低。示代謝性酸中毒。pH<7.0為嚴重休克,pH<6.8示預後不良。
2.DIC的檢查血小板計數低於100×109/L時應做DIC篩查。中度以上休克應做DIC的有關檢查。
3.血清電解質檢查休克時組織缺氧,細胞膜鈉泵功能受損,通透性增加,致Na進入細胞內,引起低鈉血癥,補充鹼性藥物後又易致低鉀血癥,故應及時檢查血清電解質。
4.其他實驗室檢查應做肝、腎功能檢查;有驚厥者應測定血糖、血鈣、血鎂等。
1.胸片檢查觀察心髒大小、肺水腫、肺部原發病變,晚期可出現肺出血。
2.心電圖、超聲心動圖檢查用於心律失常、心功能判斷。
3.中心靜脈壓(CVP檢查)可區別休克的種類,心源性休克CVP增高,低血容量性休克CVP降低,感染性休克CVP正常或稍高。
1.各種不同類型休克的特點
(1)低血容量性休克:可見皮膚蒼白,中心靜脈壓下降。失血引起者有貧血,血細胞比容下降,如急性失血量為全身失血量的10%?15%,血壓輕度下降,失血量達20%?25%時,休克癥狀明顯。
(2)感染性休克:有明確的嚴重感染原發病,感染中毒癥狀明顯,或高熱,或體溫不昇,酸中毒明顯,血乳酸明顯昇高,中心靜脈壓昇高。
(3)心源性休克:有心髒原發病,常有心功能不全的表現如心髒擴大、肝大、呼吸困難、心率快、奔馬律等。心電圖、超聲心動圖、X線等心髒檢查常有異常發現。
(4)窒息性休克:有嚴重窒息歷史,心率快,呼吸急促,心髒擴大,心電圖多有心肌缺血的ST-T改變,中心靜脈壓昇高。
2.多器官系統功能衰竭的表現
(1)肺功能不全:又稱休克肺或成人型呼吸窘迫綜合征(ARDS),表現呼吸困難、發紺、嚴重的低氧血癥及高碳酸血癥。
(2)腦功能衰竭:驚厥、昏迷、中樞性呼吸衰竭。
(3)心功能不全:心率快、呼吸快、心髒擴大、肝大等心力衰竭的表現。
(4)腎功能衰竭:少尿、無尿、血清肌酐、尿素氮昇高、血鉀昇高。
(5)肝功能衰竭:黃疸、肝大、肝功能異常、胃腸道出血等。