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新生兒溶血病主要是指母嬰血型不合引起的同族免疫性溶血病。人類血型系統有40多種,但以ABO和Rh血型系統母嬰不合引起溶血者為多見,其他如MNS、Kell、Duffy、Kidd等血型系統不合引起的溶血病極為少見。
(一)發病原因
由於母親的血型與胎兒(或嬰兒)的血型不合,如Rh血型不合或ABO血型不合引起同族免疫性溶血病,Rh血型不合所致溶血常較ABO血型不合為嚴重。
1.Rh血型不合Rh血型不合引起的新生兒溶血癥在我國的發病率較低。通常是母親為Rh陰性,胎兒為Rh陽性而血型不合,並引起溶血,一般第一胎不發病,而從第二胎起發病,但如果Rh陰性的母親在第一胎前曾接受過Rh陽性的輸血,則第一胎也可發病。
2.ABO血型不合本病以ABO血型不合最常見,其中最多見的是母親為O型,胎兒(或嬰兒)為A型或B型。第一胎即可發病,分娩次數越多,發病率越高,且一次比一次嚴重。尚可見於母親為A型,胎兒(或嬰兒)為B型或AB型,母親為B型,胎兒(或嬰兒)>為B型或AB型,但少見。胎兒(或嬰兒)為O型者,可排除本病。
(二)發病機制
胎兒由父親方面遺傳來的顯性抗原恰為母親所缺少,胎兒血因某種原因進入母體,母體產生相應的IgM抗體,當胎兒血再次進入母體,母體發生次發免疫反應,產生大量IgG抗體,通過胎盤進入胎兒,使胎兒、新生兒發生溶血。只要0.1?0.2ml的胎兒紅細胞進入母體循環就足以使母親致敏。
1.Rh血型不合溶血病多數是母親為Rh陰性,但Rh陽性母親的嬰兒同樣也可以發病。第一胎發病率很低,因為初次免疫反應產生IgM抗體需要2?6個月,且較弱,不能通過胎盤進入胎兒體內,而胎兒紅細胞進入母體多數發生在妊娠末期或臨產時,故第一胎常處於初次免疫反應的潛伏階段。當再次妊娠第2次發生免疫反應時,僅需數天就可出現,主要為IgG能通過胎盤的抗體,並能迅速增多,故往往第二胎纔發病。Rh系統的抗體只能由人類紅細胞引起,若母親有過輸血史,且Rh血型又不合,則第一胎也可發病。母親的母親(外祖母)為Rh陽性,母親出生前已被致敏,則第一胎也可發病,此即外祖母學說。
2.ABO血型不合溶血病多數是母親O型、胎兒A型或B型;少數為母親A型、胎兒B型或AB型,或母親B型、胎兒A型或AB型時發病。因為A或B型母親的天然抗A或抗B抗體主要為不能通過胎盤的IgM抗體,而存在於O型母親中的同種抗體以IgG為主,因此ABO溶血病主要見於O型母親、A或B型胎兒。BO溶血病可發生在第一胎,這是因為食物、革蘭陰性細菌、腸道寄生蟲、疫苗等也具有A或B血型物質,持續的免疫刺激可使機體產生IgG抗A或抗B抗體,懷孕後這類抗體通過胎盤進入胎兒體內可引起溶血。由於A和B抗原也存在於紅細胞外的許多組織中,通過胎盤的抗A或抗B抗體僅少量與紅細胞結合,其餘都被其他組織和血漿中的可溶性A和B血型物質的中和和吸收,因此雖然母嬰ABO血型不合很常見,但發病者僅佔少數。
一、臨床表現
新生兒溶血病的臨床表現輕重不一,取決於抗原性的強弱、個體的免疫反應、胎兒的代償能力和產前的乾預措施等因素。Rh溶血病臨床表現較為嚴重,進展快,而ABO溶血病的臨床表現多數較輕。Rh溶血病一般不發生在第一胎,而ABO溶血病可發生在第一胎。
1.胎兒水腫嚴重者表現為胎兒水腫,主要發生在Rh溶血病,在胎兒期有大量紅細胞破壞,患兒全身水腫、蒼白、皮膚瘀斑、胸腔積液、腹水、心音低、心率快、呼吸困難、肝脾腫大。胎盤也明顯水腫,胎盤重量與新生兒體重之比可達1?(3?4),嚴重者可發生死胎。胎兒水腫的原因與嚴重貧血所致的心力衰竭、肝功能障礙所致的低蛋白血癥和繼發於組織缺氧的毛細血管通透性增高等因素有關。
2.黃疸溶血病患兒黃疸出現早,一般在生後24h內出現黃疸,並很快發展,血清膽紅素以未結合膽紅素為主。但也有少數患兒在病程恢復期結合膽紅素明顯昇高,出現膽汁黏稠綜合征。部分ABO溶血病黃疸較輕,與生理性黃疸相似。
3.貧血溶血病患兒有不同程度的貧血,以Rh溶血病較為明顯。如血型抗體持續存在可導致溶血繼續發生,患兒在生後3?5周發生明顯貧血(Hb<80g/L),稱晚期貧血,多見於未換血者和已接受換血的早產兒中。
4.肝、脾腫大嚴重病例因髓外造血,出現肝、脾腫大。
5.膽紅素腦病(bilirubin cerebritis)新生兒溶血病可發生膽紅素腦病,足月兒膽紅素超過18mg/dl,早產兒膽紅素超過12?15mg/dl就要警惕發生膽紅素腦病。開始表現為神萎、吸吮反射和擁抱反射減弱、肌張力低下,歷時半天到1天,如病情進展,出現發熱、兩眼凝視、肌張力增高、抽搐、角弓反張等,可因呼吸衰竭或肺出血死亡。
二、診斷
1、病史凡既往有原因不明的死胎、流產、輸血史、新生兒重癥典疸史的的孕婦或生後早期出現進行性典疸加深,即應作特異性抗體檢查。送檢標本要求為:①試管應清潔乾燥,防止溶血發生。②產前血型抗體檢查,送產婦和其丈夫的血樣;新生兒檢驗送新生兒血樣為主,父、母血樣為輔(如母血不能及時扣帽子取時,可只送新生兒血樣)。③新生兒抽血3ml(不抗凝);產婦抽血5ml(不抗凝);丈夫抽血2ml(抗凝,使用一般抗凝劑)。④如當地不能檢驗,可將產婦血清分離後寄至附近檢驗單位,另多舞曲2ml抗凝血。天氣炎熱時可將血樣瓶放入有冰塊的大口瓶中,航空郵寄(存放空中必須注意無菌)。
2、血型孕期由羊水測定胎兒BO血型,若證實母胎同型者就可免疫患病之懮,但Rh血型無血型物質需取到胎兒血纔能定型。新生兒O型者可排除ABO溶血病,而不能排除其它血型系統的溶血病。
3、特異性抗體檢查包括母、嬰、父血型、抗體效價、抗人球蛋白試驗(產前做間接法、生後做直接法)、釋放試驗和游離試驗,這是診斷本病的主依據。
抗人球蛋白間接試驗是用已知抗原的紅細胞去檢查受檢者血清中有無不完全抗體;直接試驗陽性說明嬰兒紅細胞已被血型抗體致敏。釋放試驗陽性,診斷即成立,因致敏紅細胞通過加熱將抗體釋放出來,釋放液中抗體的特異必珂用標准紅細胞來確定。游離試驗是在新生兒血清中發現有不配合的抗體,然而尚未致敏紅細胞,陽性表明可能受害。
在孕期診斷可能為本病者,應爭取在妊娠6個月內每月檢驗抗體效介一次,7?8月每半月一次,8個月以後每周一次或根據需要決定。抗體效價由低到高,起伏頗大或突然由高轉低均提示病情不穩定,有加重可能,效價維持不變提示病情穩定或母嬰血型相合,該抗體僅屬以前遺留所致。排除遺留因素後,一般發病輕重與抗體效價成正比,但ABO系統受自然介存在類似抗A(B)物質關系,有的未婚女子效價已達1024。通常ABO溶血病的效價64作為疑似病例,但個別效價為8時也有發病的報道。
4、羊水檢查膽紅素含量它不象抗體效價受前一胎遺留下來的影響,故羊水膽紅素含量對估計病情和考慮終止妊娠時間有指導意義,正常羊水透明無色,重癥溶血病時凌晨水呈黃色。
Liley發現450mm處光密度的昇高與胎兒溶血病的嚴重程度呈一定比例。由於正常胎兒羊水中膽紅素的濃度隨孕周增加而降低,故在不同孕周所測得的450mm處光密度的昇高數,有不同的意義。Liley從101名Rh免疫婦女羊水中所得結果,以450mm的光密度增加數為縱坐標,孕周為橫坐標,繪成一經驗圖,分三個區,羊水中450mm處光密度的增加數在上區者,病情嚴重,一般即將死亡。在中區者,中度病重,在下區者,可能為Rh陰性兒或為貧血極輕的Rh陽性兒,僅10%需要換血。
5、影像檢查全身水腫胎兒在X光攝片可見軟組織增寬的透明帶四肢彎曲度較差。B超檢查更為清晰,肝脾腫大,胸腹腔積液都能反映於熒光屏。
6、其它實驗室檢查對診斷本病同樣有參考價值。