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先天性風疹綜合征是由於孕早期感染風疹,風疹病毒通過胎盤感染胎兒,導致胎兒的先天性畸形。出生的新生兒可為未成熟兒、先天性心髒病、白內障、耳聾、發育障礙等,稱為先天性風疹,或先天性風疹綜合征。先天性風疹綜合征所致的損害除少數為暫時性外,大多為進行性或永久性的病變,並且無特效療法。風疹病毒是一種對外界抵抗力較弱的呼吸道病毒,主要通過空氣飛沫直接傳播。風疹一年四季均可發病,春季發病率較高。
(一)發病原因
風疹病毒主要通過空氣飛沫傳播。病毒存在於患兒和帶毒者的呼吸道分泌物中,通過咳嗽、噴嚏、說話等方式,產生飛沫,被易感者吸入而傳染。易感者亦可通過接觸被風疹患兒的糞便、尿液中病毒污染的食具、衣物等用品,而發生接觸傳染。
風疹病毒亦可通過胎兒傳給胎兒,這是造成CRS的重要途徑。RV能在胎盤和胎兒體內長期生存繁殖,造成多系統的慢性、進行性感染。
(二)發病機制
風疹病毒侵入上呼吸道後,先在局部黏膜和頸淋巴結內復制繁殖,然後侵入血循環引起第1次病毒血癥。病毒通過白細胞到達單核細胞系統,復制後再次進入血液循環引起第2次病毒血癥。皮疹主要是由風疹病毒引起的真皮上層的毛細血管炎癥,表現為毛細血管充血和輕微炎癥滲出。
風疹病毒可通過胎盤感染胎兒,這主要是由於胎盤屏障尚未發育完善,病毒能通過胎盤絨毛膜產生持續感染。首先,妊娠早期胎盤初步形成,其防御屏障功能尚不完善,病毒可通過胎盤傳給胎兒;其次,孕婦感染風疹,在孕3個月內,正值胎兒三個胚層分化、各器官形成的重要時期,細胞分化受到抑制,器官的形成受到影響,因此產生各種先天性畸形。孕3個月以前的胚胎,胎兒既無抵抗病毒的能力,各器官又正處於萌芽狀態,故而易於受到風疹病毒的侵襲與危害。早期孕胎兒感染後,3個胚層都受到病毒侵襲,外、中胚層尤為顯著。受累組織因風疹病毒感染,造成生長停滯的無性繁殖細胞系,可遺傳給子代細胞。細胞分化被抑制,風疹病毒是最危險的致畸因素,可引起先天性的白內障、視網膜炎、耳聾、先天性心髒病、小頭畸形及智力障礙。這些疾病出生時可不明顯,但生後數周、數月甚至數年可明顯地表現出來。逐漸出現抽風、耳聾、視網膜病變;隨著年齡增大,還會出現學習困難、行為異常、肌肉力量弱、活動平衡失調等癥狀,並可出現感覺障礙。畸形兒出生時即使足月,體重也較輕,其中有10%?20%生後1年左右死亡。有關專家研究表明,胎兒畸形發生率,與孕婦感染風疹病毒早晚有關,一般以妊娠初期初次感染的危險性大,隨著胎齡的增長而逐漸遞減。
妊娠婦女感染風疹可以是無癥狀的,或僅有上呼吸道感染的癥狀,如發熱、淋巴結腫大(特別是枕部淋巴結和耳後淋巴結腫大)和斑丘疹等一系列癥狀。妊娠早期感染風疹的婦女,其胎兒流產、死產比正常妊娠多。分娩後患先天性風疹嬰兒死亡也較多。出生時有的為正常新生兒.也有發育障礙者;有明顯臨床表現者也有隱匿型感染,但胎兒感染在孕早期,幾乎所有器官都可能發生暫時的、或永久性、進行性損害。嚴重者出生後表現為肝、脾腫大,黃疸、紫癜,前囟飽滿,或腦脊液細胞增多等。出生即發現先天性心髒病、白內障、耳聾、小頭畸形等,其預後差。如有風疹病毒性肝炎,血中鹼性磷酸?及轉氨酯增高並結合膽紅素增加;如間質性肺炎可出現呼吸窘迫。
1.按時間分類 先天性風疹綜合征表現,按時間分為3類:
(1)新生兒先天性風疹綜合征:包括新生兒期明顯的損害。
(2)延遲性先天性風疹綜合征:包括新生兒期不明顯而後來纔顯著的損害。
(3)先天性風疹晚期表現:包括新出現的損害。以上各類之間可有重疊。
2.臨床表現 先天性風疹綜合征的臨床表現復雜,多累及全身各系統。
(1)出生時的表現:活產的患嬰可表現一些急性病變,如新生兒血小板減少性紫癜,出生時即有紫紅色大小不一的散在斑點,且常伴有其他暫時性的病變和長骨的?部鈣化不良、肝脾腫大、肝炎、溶血性貧血和前囟飽滿,或可有腦脊液的細胞增多。這些情況為先天感染的嚴重表現。出生時還有低體重,先天性風疹常引起胎兒宮內發育遲緩,出生時常為小於胎齡兒,有報道先天性感染兒60%出生體重小於第10百分位,90%小於第15百分位。約半數患兒出生體重不足2500g。其他表現有先天性心髒病、白內障、耳聾以及小頭畸形等,預後惡劣。根據58例紫癜的患嬰隨訪1年的結果,病死率高達35%。在新生兒時期亦可出現風疹病毒性肝炎及間質性肺炎。
(2)耳聾:佔66%,多為雙側性感覺神經性耳聾或伴有傳導性障礙,兩側損害程度基本—致,先天性風疹的耳聾發生率,隨檢測年齡增高檢出率增多,耳聾的程度可輕可重,繼後導致語言發育障礙。耳聾是耳蝸和Corti器變性引起發育不良所致。聽力於出生第1年後可進行性變壞,也有突然發展為聽力喪失。
(3)眼損害:佔78%,多為雙側性,以白內障發生率最高,出生時白內障可能很小或不能發現,必須用眼底鏡仔細檢查。其次為先天性青光眼,表現為角膜增大、混濁。前房增深,眼壓高。先天性風疹的青光眼必須進行手術。正常新生兒可有一過性角膜混濁,但能自行消失,與風疹無關。小眼球常與白內障同時存在。視網膜黑色素斑在先天性風疹常見,也可能是眼損害的惟一表現形式。視網膜黑色素斑單側多見,其斑點大小和形狀差異較大,此種改變對視力無妨礙,有助於先天性風疹的診斷。
(4)心血管畸形:在妊娠頭2個月感染風疹病毒發生先天性風疹綜合征的兒童中約58%合並心髒損害,最常見為動脈導管未閉,有人從導管壁內分離風疹病毒陽性,此外肺動脈及其分支狹窄、房、室間隔缺損,肺動脈狹窄,法洛四聯癥等。一般患兒出生時心髒損害表現不嚴重,但亦有在生後1個月內出現心力衰竭者。
(5)中樞神經系統病變:佔62%,主要表現為精神發育遲緩,小頭畸形,嚴重的運動損害和典型的痙攣性雙側癱瘓均可見到。生後數周出現軟腦膜炎、腦炎、前囟豐滿。易激惹、昏睡、肌張力失常、發作性痙攣。腦脊液中細胞數增高和蛋白增高。有報道輕型、慢性腦炎中,50%的腦脊液或其他部位可分離出風疹病毒,重者病毒分離陽性率高達70%以上,少數可表現為慢性進行性全腦炎。病兒智力、行為及運動障礙是先天性風疹腦炎的結果。並可能成為永久性的損害。
(6)其他:如血小板減少癥,新生兒血小板減少性紫癜,發生率15%?58%.多在生後1個月消失。溶血性貧血、全身性淋巴結瘤、肝脾腫大、肝炎、黃疸、骨損害、軟骨毛細血管不生長,X線上見股骨遠端及腔骨近端的骨?端密度減低,類似先天性梅毒改變,肋軟骨端亦如此。皮膚斑疹、皮紋異常、腹股溝疝、風疹肺炎等等其他嚴重畸形。
1.流行病學資料 孕婦於妊娠初期有風疹接觸史或發病史。並在實驗室已得到證實母體已受風疹感染。
2.出生後有異常表現 小兒有一種或幾種先天缺陷的表現。
3.查出特異性IgM抗體 嬰兒早期在血清或腦脊液標本中存在特異性風疹IgM抗體,可診斷為先天性風疹。
4.持續出現IgG抗體 小兒在出生後8?12個月被動獲得母體抗體已不存在時,連續血清標本中仍持續出現相當水平的風疹IgG抗體,均有助於先天性風疹的診斷。
先天性風疹的診斷有賴於病毒學及血清學的檢查。對疑有先天性風疹患兒,咽分泌物、尿、腦脊液或其他病理組織中分離出風疹病毒即可明確診斷。