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水痘(varicella)是由水痘-帶狀?疹病毒引起的原發感染,是以較輕的全身癥狀和皮膚粘膜上分批出現的斑疹、丘疹、水?和痂疹為特征的急性傳染性皮膚病。多見於兒童,具有高度的傳染性,易造成小區域的流行,愈後可獲終身免疫。
(一)發病原因
水痘-帶狀?疹病毒與單純?疹病毒同屬?疹病毒(herpesvirus)亞科。病毒在宿主體內長期潛伏,發病時表現為全身或局部皮膚黏膜的?疹性損害,易於復發為其共同特征。水痘-帶狀?疹病毒為直徑大約150?200nm的球形病毒顆粒,外有雙層類脂蛋白包膜。水痘-帶狀?疹病毒只有一種血清型,人類是唯一的自然宿主。水痘-帶狀?疹病毒VZV對體外環境的抵抗力較弱,在乾燥的?疹痂殼內很快就失去活性;但在?疹液中,可貯於-65℃長期存活。病毒可用人胚纖維細胞進行體外培養,但不能在雞胚等一般動物組織中生長。
(二)發病機制
病毒侵入上呼吸道的上皮細胞內復制,然後進入血流,到達白細胞內復制後大量進入血流形成病毒血癥,病毒散布於全身各器官組織,引起全身病變。皮膚病變主要為棘狀細胞層的細胞水腫變性,胞核分裂成多核巨細胞、核內有嗜酸性包涵體形成,隨後細胞液化,單房性薄壁水?形成。早期?疹液標本於電鏡下觀察可見內含大量病毒。由於炎癥細胞增多及混入脫落的組織細胞殘屑,?疹液可逐漸變得混濁,亦可呈膿?樣外觀。?疹周圍及其下部真皮組織充血、形成環繞?疹基底部的線狀紅暈。晚期?疹液中的病毒含量減少。由於病變表淺、愈合後一般不遺留瘢痕。眼、鼻、口、咽等部位的黏膜亦可有?疹形成,且易破潰形成潰瘍,但易於愈合。與此同時,水痘患者的多種組織中可發生變態反應性炎癥,包括肺、肝、脾、腎上腺、胃腸道、心肌、胰腺、血管內皮及大腦組織等。水痘性肺炎患者的肺部組織呈廣泛的間質性炎癥,有散在灶性壞死炎變區;肺泡可出血,肺泡與細支氣管內含纖維蛋白性滲出物、紅細胞及有包涵體的多核巨細胞。肺間質與細支氣管周圍有單核細胞浸潤。在水痘性腦炎患者,可見腦組織有變性壞死、點狀出血、間質血管周圍脫髓鞘性改變及腦血管周圍淋巴細胞浸潤現象。
【臨床表現】
1.水痘的臨床經過潛伏期約為12?21天,平均14天。發病較急,前驅期有低熱或中度發熱、頭痛、肌痛、關節痛、全身不適、食欲不振、咳嗽等癥狀;起病後數小時,或在1?2天內,即出現皮疹。整個病程短則一周,長則數周。
2.水痘皮疹的特點水痘皮疹數量較多,數百至數千個不等。一般首先出現於面部、頭皮和軀乾,其分布呈向心性,以發際、胸背較多,四肢面部較少,手掌足底偶見。鼻、咽、口腔、外陰等部位的黏膜亦可發疹。皮疹出現時仍伴有不同程度的全身癥狀,但往往較出疹前減輕。發熱一般隨著出疹的停止逐漸下降至正常。皮疹有癢感,有時因劇癢使患者煩躁不安。黏膜處皮疹易破潰成潰瘍,常伴有疼痛。皮疹數量多者全身癥狀較重。水痘發疹經歷斑疹、丘疹、?疹及結痂四個階段。初為紅斑疹、數小時後變為深紅色丘疹,再經數小時後變為?疹。典型?疹呈卵圓形,壁薄易破,周圍繞以紅暈,?疹之間有正常皮膚。?液初透明後漸轉混濁,甚至於呈膿?樣外觀;也可因患者搔抓致繼發化膿性感染而形成典型的膿?,並因此導致全身癥狀加重。若未發生化膿性感染,自?疹形成後1?2天,就開始從?疹中心部位枯乾結痂;再經數天,痂殼即行脫落,約2周脫盡。由於?疹損害表淺,故愈後大都不留瘢痕,即使局部遺有暫時性色素沈著,也能逐步消退。水痘皮疹分批發生,在前一批皮疹損害逐步演變愈合的過程中,新的一批?疹又次第出現,導致紅斑、丘疹、?疹和結痂等各階段損害可在同一時間內並存於同一患者。尤其是在發疹第2?3天,同一部位常常可見到各階段的皮疹,此為水痘皮疹的另一重要特征。隨著患者體內免疫力的逐漸增強,皮疹逐漸減少。最後一批出現的皮疹、可在斑丘疹期即停止發展,並就此消退,患者痊愈。
3.水痘的臨床分型根據患者的臨床特點,可將水痘劃分為如下類型:
(1)普通型:佔水痘患者的絕大多數,預後良好。一般而言,水痘患者的全身癥狀相對較輕微。病程經歷約1周,即可自愈。成人及嬰兒患者出疹往往較多,病情也較重,病程可遷延數周。
(2)進行性播散型水痘:可見於各種原因導致抵抗力削弱者,例如,罹患白血病、淋巴瘤等惡性腫瘤,或長期應用各種免疫抑制劑、腎上腺皮質激素的患者。此類患者受染後易於發展為進行性播散型水痘,病情嚴重;表現為病毒血癥持續時間較長,有高熱及全身中毒癥狀,全身皮疹多而密集,且新的皮疹不斷出現。?疹較大,可相互融合形成大?,或呈出血性?疹不易結痂,甚至皮疹局部皮膚及皮下組織發生大片壞死。在正常皮膚上有時亦可見到瘀點和瘀斑。進行性播散型水痘患者的病死率約7%。
(3)原發性水痘肺炎(primary varicella pneumonia):罹患者多系成人,原發性水痘肺炎出現於第1病日至第6病日,但病情輕重不一。輕者無明顯癥狀;重癥可有高熱、咳嗽、胸痛、咯血、呼吸困難及發紺。胸部體征不明顯,或有少量乾、濕囉音及哮鳴;X線胸片可見雙肺彌漫性結節狀陰影,肺門及肺底處較顯著。水痘肺炎的病理過程大體上與皮疹同步,常隨皮疹消退而好轉;但少數重癥水痘肺炎患者臨床癥狀消失後,X線陰影仍可持續存在2?3個月方能消散。
(4)水痘腦炎(varicella encephalopathy):較少見,罹患者在出疹後3?8天發生腦炎的臨床表現,亦有少數見於出疹前2周至出疹後3周。一般為5?7歲幼兒,男多於女。臨床特征和腦脊液檢查特點與其他病毒性腦炎相似。起病緩急不一,早期可無發熱及腦膜刺激征,常見頭痛、嘔吐及感覺異常,或伴有共濟失調、眼球震顫、眩暈及語言障礙等小腦癥狀;嚴重者可有驚厥、癱瘓、昏睡或昏迷。病後可有精神異常,智力遲鈍及癲癇發作等後遺癥。水痘腦炎病程為1?3周,病死率5%?25%。凡以昏迷、驚厥起病者預後嚴重。
(5)其他:重癥水痘感染患者可導致肝組織灶性壞死,肝細胞及膽管上皮細胞內有典型的核內包涵體,臨床表現為水痘肝炎,患者出現肝髒腫大、肝功能異常,可伴有黃疸。水痘並發腎炎、間質性心肌炎等亦有報告,嚴重的心律失常可致患者猝然死亡。此外,妊娠早期感染水痘,可能引起胎兒畸形;妊娠後期感染水痘,可能引起胎兒先天性水痘綜合征。
【診斷】
典型水痘具有如下特點:①患者多為嬰幼兒,發熱後1?2天內分批出現全身性皮疹,其分布呈向心性;②皮疹在1?2天內經歷由斑疹、丘疹、?疹,繼以枯乾結痂的階段。各階段不同的形態皮疹可同時並存於患者身體的同一部位;③典型?疹呈卵圓形,壁薄易破,?疹中央部無臍凹;只要沒有繼發性感染,?疹不化膿,愈後不留瘢痕;④除內髒型水痘及進行性播散型水痘的罹患者之外,患者全身癥狀一般不重;⑤流行病學史可詢及所接觸的人群中有類似患者。水痘腦炎若發生於出疹的病程中或病程後,診斷不難。若腦炎的臨床表現見於出疹前,由於其臨床特征和腦脊液檢查特點與其他病毒性腦炎相似,則診斷殊為困難;臨床上往往只能在見到典型?疹後,纔能做出水痘腦炎的診斷。