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只要能夠合理的規范地長期治療,絕大多數患者能夠使哮喘癥狀得到理想的控制,減少復發乃至不發作,與正常人一樣生活、工作和學習。吸入療法是達到較好療效和減少不良反應的重要措施。哮喘患者的教育和管理是提高療效,減少復發,提高患者生活質量的重要措施。根據不同的對象和具體情況,采用適當的、靈活多樣的、為患者及其家屬樂意接受的方式對他們進行系統教育,提高積極治療的主動性,提高用藥的依從性,纔能保證療效。對哮喘患者進行長期系統管理,包括以下部分:
1.避免和控制哮喘促(誘)發因素,減少復發。
2.制定哮喘長期管理的用藥計劃。
3.制定發作期處理方案。
4.定期隨訪保健。
5.增強體質,增強抗病能力。
(一)治療
1.噴射霧化方案
(1)應用原理:通過高壓氣體衝擊液體,產生霧滴,它具有霧滴直徑均勻、大小適中(1?5µm)、對液體中藥物成分無影響等優點。
(2)應用原則: ①平喘藥物可用擬腎上腺素和抗膽鹼能藥物合用,擬腎上腺素藥物主要作用於小氣道、起效快,但維持時間短;抗膽鹼能藥物主要作用於小氣道、起效相對較慢,但維持時間較長,因而兩者合用有互補作用。 ②如要用霧化吸入糖皮質激素,最好先吸入平喘藥物,再吸糖皮質激素,以增加糖皮質激素的吸入量。 ③要嚴格掌握用藥劑量,用藥期間注意心血管方面副作用的產生。
2.GINA治療方案(1)制定的GINA:1994年在美國國立衛生院心肺血液研究所與世界衛生組織的共同努力下,共有17個國家的30多位專家組成小組,制定了關於哮喘管理和預防的全球策略。即《全球哮喘防治的創議》(Global Initiative for Asthma,GINA),用來規范緩解期哮喘的治療: ①首先需要對哮喘患者的哮喘發作次數、夜間癥狀及肺功能狀態進行分級(表1)。 ②隨後根據哮喘分級確定吸入性糖皮質激素用量(表2)。 ③然後每間隔3個月,對哮喘患者重新進行評估分級,根據新的分級情況重新吸入性糖皮質激素用量,病情加重者加量,好轉者減量,直到最小維持量;因而這一方案又稱階梯式治療。 ④除吸入性糖皮質激素外,還可用白三烯受體拮抗藥、細胞膜穩定藥減輕氣道炎癥,減少糖皮質激素用量。 ⑤用長效或緩釋支氣管解痙藥緩解咳喘癥狀。
(2)吸入糖皮質激素(GCS)種類:吸入性GCS治療哮喘的高效性和局部選擇性的主要化學基礎是在於GCS甾體核的16α和17α或17β位置上有一個親脂基團的置換。 ①重要特性:當GCS甾體核的D環上用親脂基團替代可得到3種重要特性: A.與GCS-R有非常高度的親和性,這是在呼吸道黏膜發揮作用所必需的。 B.吸入GCS後能增加局部攝取(濃度)和延長在組織中儲存時間。 C.全身吸收後,易被肝髒轉化而快速滅活。但一定程度的水溶性也十分重要,GCS必須首先溶解在氣道黏液中,然後纔能作用於氣道組織,因而一個理想的吸入性GCS除了較強的脂溶性外,還需要一定的水溶性。 ②GCS的局部/全身作用的比例取決於: A.藥物在氣道中的局部活性。 B.下呼吸道與口咽部藥物沈積之比。 C.藥物經肺或胃腸道吸收和首過代謝的周身活性。 ③吸入性GCS:目前臨床上常用的吸入性GCS有以下三大類: A.倍氯米松(丙酸倍氯米松,可酮,必酮蝶,貝可樂,BDP):水溶性小,肝髒滅活速度慢(比BUD慢2?4倍),因而全身不良反應相對較大,吸入藥物後要注意反復漱口,以減少藥物從胃腸道進入機體。 B.布地奈德(丁地去炎松,普米克都保,英福美,BUD):比倍氯米松有較高的受體親和性和水溶性。肝髒滅活速度較倍氯米松快,肝髒通過兩種代謝途徑進行代謝,首過代謝為90%,半衰期2.8h。 C.氟替卡松(Fluticasone Propionate,FP):水溶性低,但受體親和力高,只通過一種代謝途徑,首過代謝為100%,半衰期8?14h。長半衰期增加了反復用藥的危險性,可導致組織內藥物高濃度;長半衰期可能與其高親脂性有關,可增加組織結合和分布容積。應用吸入糖皮質激素應注意根據年齡選擇合適的吸入裝置,以增加吸入效率(表3)。
(3)白三烯受體拮抗藥:白三烯是人體三種必需脂肪酸之一的花生四烯酸的脂氧化?代謝產物,包括LTA4、LTB4、LTC4、LTD4和LTE4;其中LTC4、LTD4和LTE4被稱為『硫醚?白三烯』或『半胱氨?白三烯』,因為它們都包含一個硫醚連接的?,是20世紀70年代末發現的所謂『慢反應物質(SRS-A)』,主要由嗜酸細胞、肥大細胞、巨噬細胞、單核細胞和嗜鹼細胞產生。半胱氨?白三烯是引起哮喘慢性氣道炎癥的重要炎性介質之一。孟魯司特鈉和紮魯司特是口服的選擇性白三烯受體拮抗藥,能特異性抑制半胱氨?白三烯(CysLT1)受體,以阻斷白三烯引起的氣道炎癥;與糖皮質激素合用,可減少激素用量。 ①孟魯司特鈉(順爾寧咀嚼片):每片5mg;6?14歲5mg,2?6歲4mg每晚服。 ②紮魯司特(安可來):每片20mg,12歲以上兒童使用20mg,1?2次/d。
(4)肥大細胞膜穩定劑:是一種非糖皮質激素類抗炎制劑,可抑制肥大細胞釋放介質,對其他炎癥細胞釋放介質也有選擇性抑制作用;主要用於輕中度哮喘病人。 ①色甘酸鈉(disodium cromoglycate):5mg/噴;每次5?10mg,3?4次/d。 ②尼多酸鈉(nedocromil sodium):2mg/噴;每次4mg,3?4次/d。 ③酮替芬(ketotifen):1mg/片;<1歲每天0.08?0.12mg/kg,>1歲1mg,2次/d。
(5)長效或緩釋支氣管擴張藥:主要用於緩解階梯式治療期間的輕中度咳喘癥狀,特別是夜間咳喘以及運動後咳喘。部分長效β受體激動藥有抗炎作用。 ①長效或控釋β2受體激動藥: A.沙丁胺醇控釋片(全特寧):每片4mg,4mg/次,12h吞服。 B.沙丁胺醇緩釋片(愛納靈):每片4mg,3?12歲4mg,12h一次。 C.丙卡特羅(美喘清):每片25µg。<6歲每次1µg/kg;>6歲每次25µg,12h一次。 D.班布特羅(幫備,Banbec):1mg/ml×100ml。2?6歲5ml;>6歲10ml,每晚服。 E.福莫特羅(Oxis都保):4.5µg/噴。4.5µg,1次/d或12h一次吸入。 ②氨茶鹼控釋片A.茶鹼(舒弗美):每片100mg。3?6歲50mg,>6歲100mg,2次/d。 B.茶鹼(優喘平):每片400mg。200?400mg,1次/d。
3.特異性免疫治療(脫敏治療)脫敏治療是通過使用高效、標准化的純化抗原,使機體對變應原反應性降低,減輕氣道過敏性炎癥脫敏。與成人哮喘相比,呼吸道過敏在兒童哮喘中更為突出,使脫敏成為一種重要的治療兒童哮喘方法。天然變應性原制劑療法有幾十年的歷史,是IgE介導的過敏疾患的惟一對因療法。這種療法的惟一缺點是需要多次注射纔能達到(個體)最大劑量,而且由於IgE介導的(B細胞抗原決定族引起的)不良反應,每次注射的變應原劑量不能隨意增大。目前主要通過對變應原加工,進行化學修飾(如使用甲醛),改變蛋白結構,制成類變應原。這種類變應原,變應原性減弱(B細胞抗原決定簇喪失),而大多數T細胞抗原決定簇保留下來,免疫原性也得以保留。對類變應原的進一步開發使類變應原吸附在氫氧化鋁上,與類變應原水溶劑相比,不良反應進一步減輕,作用持續時間延長,注射次數減少。目前認為脫敏治療對下列物質過敏治療有效:
(1)花粉引起的哮喘和過敏性鼻炎:樺屬和樺木科植物花粉、禾本科植物花粉、豚草屬植物花粉、Parietaria植物花粉。
(2)屋塵?引起的哮喘和過敏性鼻炎。
(3)貓皮屑引起的哮喘。
(4)真菌引起的哮喘:鏈格孢屬、支孢霉屬真菌。現強調脫敏治療應從早期開始進行,它可以抑制已形成的變應原過敏狀態的進一步發展外,還能阻止機體對其他變應原過敏的形成。脫敏治療之前應進行特異性診斷試驗,以明確機體對什麼過敏,以及過敏的強度,特異性診斷試驗包括皮膚試驗、變應原支氣管激發試驗、血清變應原特異性IgE測定等方法,現多采用皮膚挑刺試驗。脫敏治療包括兩個階段:遞增階段和維持階段。遞增階段是一個逐漸增加變應原濃度的過程,目的是在減少機體反應性同時,使IgE介導的不良反應降低到最小程度。維持階段的時間至少需要3?5年。
4.哮喘的長期管理計劃哮喘的長期管理是哮喘防治的重要環節之一,由於哮喘是一種慢性呼吸道疾病,治療時間長,而且大部分時間在家中治療,因而對患兒進行病情的隨訪、監控,及時接受患兒及家長的諮詢,對於控制疾病尤為重要。
(1)哮喘的長期管理計劃:包括以下6個部分: ①教育病人與醫生發展成伙伴關系。 ②盡可能應用肺功能評估和監測哮喘的癥狀的嚴重程度。 ③避免和控制哮喘的觸發因素。 ④建立長期管理計劃。 ⑤建立哮喘發作時的計劃。 ⑥提供定期的隨訪。
(2)哮喘長期管理的目標: ①達到並維持癥狀的控制。 ②防止哮喘的發作。 ③最低限度(理想是不需要)應用快速緩解藥β2激動藥治療。 ④不需要再上急診或住院。 ⑤維持正常的活動水平,包括運動。 ⑥盡可能地維持肺功能的正常。 ⑦最少的(或無)藥物副作用。
(二)預後哮喘的轉歸和預後與疾病的嚴重程度有關,更重要的是與正確的治療方案有關。多數患者經過積極系統的治療後,能夠達到長期穩定。尤其是兒童哮喘,通過積極而規范的治療後,臨床控制率可達95%。青春期後超過50%的患者完全緩解,無需用藥治療。個別病情重,氣道反應性增高明顯,或合並有支氣管擴張等疾病,治療相對困難。個別病人長期反復發作,易發展為肺氣腫,肺源性心髒病,最終導致呼吸衰竭。從臨床的角度來看,不規范和不積極的治療,使哮喘長期反復發作是影響預後的重要因素。