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常繼發於嬰幼兒肺炎、腹瀉、肺結核及血液病等。白色念珠菌肺炎的臨床表現為低熱、咳嗽、氣促、發紺,精神萎靡或煩躁不安。年長兒可咳出無色膠凍樣痰液,偶帶血絲。胸部體征包括叩診濁音和聽診呼吸音增強,可有管狀呼吸音和中小水泡音。X線檢查有點狀陰影,可似粟粒性結核,並有大片實變灶,少數有胸腔積液及心包積液,同時可有口腔鵝口瘡,皮膚或消化道等部位的真菌病。在肺內此菌還可以與耐藥性葡萄球菌或大腸埃希杆菌同時存在。白色念珠菌肺炎和侵襲性曲霉菌病二者臨床癥狀相似,最初都有發熱、咳嗽及進行性呼吸困難。血管侵襲性曲霉菌病在CT上的典型征象是毛玻璃狀的光暈環,該暈影在病理上為出血性壞死。而氣道侵襲性曲霉菌病(圖1)則沒有特異性,類似於細菌性、支原體性、病毒性支氣管炎或支氣管肺炎,應予鑒別。血管侵襲性肺曲霉菌病可有肺不張表現。我院曾收治過一對因『粟粒型肺結核』住院的雙胎兄弟,抗結核治療效果不佳,終因呼吸衰竭死亡,屍檢證實為侵襲性肺曲霉菌感染。除根據有以上致病因素外,出現肺部感染癥狀體征或在真菌流行地區出現肺部感染,經抗細菌治療無效者,應考慮該病的可能,診斷主要依據病原學檢查。其中痰、尿、糞便、分泌物、胸腔積液、血液、腦積液、膿液等的涂片、培養、組織檢查找到真菌孢子及(或)菌絲是診斷的重要依據,結合臨床資料可作出診斷。另外真菌抗原皮膚試驗、血清學檢查、動物接種等可協助診斷。組織學檢查見到典型的菌絲及真菌培養陽性,真菌培養基的真菌產出率,比標准的細菌培養基高。
1.病原學檢查
(1)痰或支氣管分泌物的培養及涂片檢得真菌:約10%?20%正常人的痰液也可查得此菌。必須區別是寄生菌抑或為致病菌。白色念珠菌在侵入黏膜致病可形成假菌絲,故痰直接涂片發現念珠菌孢子及假菌絲則有助於診斷。以沙保葡萄糖瓊脂培養基作痰念珠菌分離培養,於37℃溫箱或室溫下培養3?5天,可見乳白色濕潤光澤圓或卵圓形菌落,具特殊酵母香味,如菌落數目超過50%則有診斷意義。當移種在玉蜀黍培養基上時,則可見到分枝狀菌絲及厚膜孢子等本菌的特征。在葡萄糖瓊脂培養基上,37℃或室溫下孵育可得乳黃色或褐黃色菌落。動物實驗證實隱球菌對小白鼠致病。痰或支氣管分泌物中找到隱球菌,結合臨床可作出肺隱球菌病的診斷。
(2)腦脊液中檢得真菌:在有腦膜炎臨床表現的患者中,取腦脊液作涂片墨汁染色及培養可檢出新型隱球菌。在確診為隱球菌腦膜炎後,應同時檢查肺部原發病灶。50%隱球菌腦膜炎患者腦脊液中可用墨汁染色檢出隱球菌。
(3)血培養:特別是在免疫功能低下的患者,血培養多次獲得真菌者有助於播散型隱球菌病的診斷。一般血培養較少獲得陽性,如為陽性則提示為嚴重感染。對身體淺表部位發生白色念珠菌感染或念珠菌腸炎者,應早期、反復送檢血培養。培養時間不應少於4周。陽性結果有診斷價值。
(4)肺活檢:亦有助於確診。遇危重病例肺部有大塊融合病變者,可作肺穿刺,取肺穿刺液作培養及直接涂片,發現病原菌有確診意義。
(5)陰道分泌物:對新生兒患者,應檢查母親陰道有無白色念珠菌病。新生兒經產道吞入或吸入污染的羊水而致病。
(6)?聯免疫吸附法:?聯免疫吸附法檢測血中念珠菌抗原有助於診斷。采用氣液色譜儀檢測白色念珠菌,靈敏度高,可快速得到結果。
(7)皮試和動物試驗:真菌抗原皮膚試驗血清學檢查、動物接種等可協助診斷。
(8)PCR檢測:PCR檢測真菌高度保守特異性rDNA片段的敏感性比乳甘露糖測定及乳膠凝集試驗都高。另外,有人將發光劑Calcofluor white,Blankophor和IJvitex等二苯乙烯類化合物用於體液、組織切片、涂片及皮屑毛發進行真菌染色,使標本在紫外線下發出藍白或黃白色的光,能夠提高鏡檢的敏感性,提高檢出率(達95%)。
(9)其他:尿、糞便、分泌物、胸腔積液、腦積液、膿液等的涂片、培養、組織檢查找到真菌孢子及(或)菌絲是診斷的重要依據,見到典型的菌絲及真菌培養陽性,真菌培養基的真菌產出率比標准的細菌培養基高。 2.乳甘露糖是曲霉菌的一種多糖抗原,可用於高危人群的早期診斷。血清(1→3)-β-D-葡聚糖是真菌細胞壁的重要成分,不僅可用於早期診斷深部真菌感染,還可監測其血漿中含量變化,以提示患者對抗真菌藥治療的反應。
X線檢查胸片有點狀陰影,可似粟粒性結核,並有大片實變灶,少數有胸腔積液及心包積液,肺部病變主要分布在中、下野,尤以下部為多,一般不侵犯肺尖,歸納肺部X線表現有6型:
①肺炎型:呈大片致密陰影,可累及多個肺段或肺葉,少數呈節段性改變。
②支氣管肺炎型:表現為沿支氣管分布的可呈彌漫性斑點狀和棉絮狀陰影,以兩下肺多見。
③肺膿腫型。
④炎性腫塊型。
⑤曲菌球X線改變具有特征性。
⑥胸膜炎型:少數患兒可並發滲出性胸膜炎。陰影在短期內變化很大,一處肺野陰影減退,另一處陰影又可增多。急性血行播散性炎真菌性時,X線檢查可見粟粒狀陰影、彌散性結節狀陰影或多發性小膿腫。必要時可作CT、B超、心電圖等檢查。