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糖尿病(diabetes mellitus)是由不同病因與發病機制引起人體內胰島素缺乏或功能障礙,以致糖、脂肪、蛋白質代謝紊亂,而以高血糖為共同表現的臨床綜合征。兒童時期的糖尿病是指在15歲以下發生的糖尿病。根據不同的病因,可將兒童時期的糖尿病(diabetes mellitus of childhood)分為:胰島素依賴型糖尿病(insulin dependent diabetes mellitus,IDDM)、非胰島素依賴型糖尿病(non-insulin dependent diabetes mellitus,NIDDM)、營養不良性糖尿病、糖耐量損傷及其他類型的糖尿病。
IDDM又稱為1型糖尿病(diabetes mellitus typeⅠ),可分為ⅠA及ⅠB兩個亞型。ⅠA型是指由遺傳基因、免疫和環境等因素共同參與起病的IDDM;ⅠB型是指家族性自身免疫性疾病中的IDDM。此處主要討論佔兒童時期糖尿病90%以上的胰島素依賴型糖尿病ⅠA型。
小兒糖尿病是由什麼原因引起的?
(一)發病原因
根據病因分型如下:
1.自身免疫
(1)環境因素:
①病毒感染:Coxsackie B組病毒、EB病毒、腮腺炎病毒等。
②牛乳蛋白:過早、過多的攝入牛乳制品,其中酪蛋白作為抗原,觸發糖尿病發生。牛乳中牛胰島素可引起破壞人β細胞功能的免疫反應。
(2)自身抗原:有谷氨酸脫羧?(GAD)、胰島素、胰島抗原、胰島細胞抗原,產生相應的自身抗體如GAD抗體、胰島細胞抗體(ICA)、胰島素自身抗體(IAA)等。
2.1型糖尿病胰島β細胞破壞,導致胰島素絕對缺乏,分2個亞型。
(1)免疫介導性:有HLA-Ⅱ類易感性基因,自身免疫包括GAD65體,IA-ICA512(蛋白質酪氨酸磷酸?樣抗體),2A-2β/Phogrin抗體、IAA、ICA69及多株ICA抗體。亦可伴隨其他自身免疫病。兒童青少年多為此型,亦可發生於任何年齡。
(2)特發性:指某些特殊人種中的特殊糖尿病。如美國黑人和南亞印度人1型糖尿病始終無自身抗體。
3.2型糖尿病以胰島素抵抗為主伴胰島素分泌不足,或以胰島素分泌不足為主伴胰島素抵抗,此類病人最多,在分類中的定義最不明確。本病也可能為異質性的疾病。明確病因後則歸為特殊類型。
4.其他特殊類型糖尿病有下面幾類:
(1)β細胞功能的遺傳缺陷:①肝細胞核因子-1α(HNF-1 )基因即MODY3基。②肝細胞核因子-4α(HNF-4α)基因即MODY1基因。③肝細胞核因子-1(HNF-1)基因即MODY4基因。④肝細胞核因子-1β(HNF-1β)基因即MODY5基因。⑤葡萄糖激?(GCK)基因即MODY2基因。⑥Beta A2 NEURODL MODY6基因。⑦線粒體DNA突變:常見的為t RNALeu(UUR)基因t RNA 3243A-G突變,以神經性耳聾最多見。⑧其他。
(2)胰島素作用的遺傳缺陷:
①其共同特點:高血糖高胰島素血癥;糖尿病病情輕重不一,有明顯的胰島素抵抗。常伴有黑棘皮病。
②本型又分幾種:A型胰島素抵抗;小精靈樣綜合征;Rabson-Mendenhall綜合征;脂肪萎縮性糖尿病(Seip-Lawrence)綜合征及其他。
(3)內分泌疾病引起糖尿病。
(4)藥物或化學物誘導產生糖尿病:戊烷?、Vacoi(殺鼠藥)、二氮?、γ-乾擾素、苯托英鈉;環孢素、???、β-腎上腺素能激動劑;還有??和襻類利尿劑及煙酸、抗結核藥和口服避孕藥。
(5)感染:先天性風疹,巨細胞病毒感染及其他。
(6)免疫介導的罕見類型:僵人綜合征。
(7)胰島素受體抗體病:又稱B型胰島素抵抗。此種受體抗體阻斷胰島素與受體的結合,有明顯的高胰島素血癥及嚴重的胰島素抵抗和黑棘皮病。常伴有系統性紅斑狼瘡等自身免疫病。
(8)伴有糖尿病的綜合征:此類疾病日漸增多,已經報道的有40多種。ADA 1997年列出10種:3種染色體病為Tumer綜合征、Klinefilter綜合征和Down綜合征。3種運動神經元病為Fried-Reich共濟失調、強直性肌營養不良和Huntington舞蹈癥;間歇性??病時由紅細胞尿??合成?1基因突變。此外還有Walfrom綜合征、Prader-Willi綜合征為染色體15q缺陷和Laurence-Moon-Biedl綜合征。
5.妊娠糖尿病為在妊娠期間新診斷的IGT和糖尿病。
(二)發病機制
1.遺傳易感1型糖尿病的發病與HLA-Ⅱ類抗原DR3、DR4有關,單卵雙胎先後發生糖尿病的一致性為35%?50%,如同時有HIA-DR3/DR4者發生糖尿病一致性為70%。近年研究表明,發現HIA-DQA鏈第52位精氨酸、DQB鏈第57位非門冬氨酸等位基因為1型糖尿病易感性基因;HLA-DQA鏈第52位非精氨酸,DQB鏈第57位門冬氨酸等為糖尿病保護基因發生。因此HLA-Ⅱ類分子DR-DQA1-DQB1的結構是影響1型糖尿病的易感性和保護性的主要因素。
此處重點介紹1型糖尿病。
1型糖尿病為一種在遺傳基礎上由環境因素激發自身免疫性疾病。病因學的研究經過近些年雖然有許多進展,特別在遺傳基因和免疫功能方面已有很多的發現,但是仍存在一些問題還未能闡明β細胞破壞的機制。兒童時期的糖尿病絕大多數是由於自身免疫引起的1型糖尿病。其他類型的糖尿病(如MODY)在我國起病於15歲以下兒童者報告少見。由於我國兒童發生肥胖癥的明顯增多,於15歲以前發生2型糖尿病和IGT的病人近年來時能見到,其中亦有糖尿病家族病史的,是否為MODY尚待研究。其他的有糖尿病的綜合征如Wolfram綜合征國內亦有報道。
2.病理生理胰島素分泌不足或完全缺乏造成葡萄糖利用減少,同時一些反調節激素如胰高糖素、腎上腺素、皮質醇、生長激素分泌增加,促使肝糖原分解和糖原異生增加、脂肪分解和蛋白質分解加速,最終導致血糖昇高、血滲透壓增高。當血糖濃度超過腎閾值10mmol/L(180mg/dl)時,導致滲透性利尿,臨床出現多尿、多飲癥狀,糖尿產生,嚴重者可出現電解質失衡和脫水。另外,脂肪分解加速,游離脂肪酸過多,最終酮體產生,形成酮癥酸中毒(ketoacidosis)。小兒糖尿病早期癥狀有哪些? 胰島細胞破壞90%左右可出現糖尿病臨床癥狀。各年齡均可發病,小至出生後3個月,但以5?7歲和10?13歲二組年齡多見,患病率男女無性別差異。
兒童糖尿病起病多數較急驟,幾天內可突然表現明顯多尿、多飲,每天飲水量和尿量可達幾昇,胃納增加但體重下降。年幼者常以遺尿、消瘦引起家長注意。有相當多的病人(約40%),常以急性酮癥酸中毒為首發表現,尤其多見於年幼者。表現為胃納減退、惡心、嘔吐、腹痛、關節肌肉疼痛、呼吸深快、呼氣中帶有酮味,神志萎靡、嗜睡、嚴重者可出現昏迷。
根據患兒出現明顯多飲,多尿、多食和消瘦,空腹血糖?7.0mmol/L,口服糖耐量試驗2h血糖值>11.1mmol/L,可診斷1型糖尿病。