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1.癥狀起病輕重不一,輕者可無癥狀,常在體檢做胸部X線檢查時被發現。或有輕度的結核中毒癥狀,如低熱、輕咳、納差、消瘦、盜汗、疲乏等。也有呈急性發病,有高熱、咳嗽,酷似流感、肺炎,或出現皮膚黏膜過敏表現。在年幼兒,當腫大的淋巴結壓迫氣管,可出現壓迫癥狀,若壓迫喉返神經引起聲音嘶啞;壓迫氣管交叉處可出現百日咳樣咳嗽;若支氣管受壓可出現不全性梗阻或完全性梗阻,而引起局部肺氣腫或含氣不良,甚至肺不張;壓迫靜脈可致胸部表面一側或雙側的靜脈網有怒張;當腫大的淋巴結壓迫侵蝕氣管引起淋巴氣管?時也可出現刺激性咳嗽。 2.體格檢查淋巴結腫大不明顯時可無特殊體征。然而淋巴結腫大明顯壓迫氣管時,可有氣短缺氧表現;若壓迫總支氣管,則肺局部叩診濁音,呼吸音低或可聞支氣管呼吸音。
1.有結核病接觸史有密切的結核病接觸史
2.X線表現特別是當肺部大片病變而體征不明顯,也就是體征與X線表現不一,此是本病的特點。
3.結核菌素試驗或PPD試驗呈較強陽性。
4.找到病原菌痰或胃液找到或培養出結核菌,有助診斷。
5.纖維氣管鏡檢查纖維氣管鏡檢查或淋巴結活檢有助確診。
1.涂片與培養從痰、胃液、腦脊液及漿膜腔液中找到抗酸杆菌是診斷結核病的重要手段,但陽性率低,僅20%?30%。對嬰幼兒,可於清晨空腹抽吸胃液。采用厚片法或熒光染色法查結核菌,其陽性率可高於一般方法。此外,尚可將上述標本接種豚鼠作結核菌培養,結核菌生長緩慢,4?6周後纔出現典型病理改變。近年來應用的Bactec460快速培養鑒定系統,采用有放射性營養物(14C棕櫚酸)為底物的7H12分枝杆菌培養基,結核菌生長期可縮短至1?3周,檢測結核杆菌需9天,可鑒別結核杆菌與非結核分枝杆菌,藥敏試驗另需3?5天。1991年應用雙相培養技術Rocheseptichek-AFB系統快速分離結核杆菌,可在2?4周出報告。抗酸菌L型菌是細胞和菌落形態的一種變異,用常規方法難於培養,抗酸染色不易被發現。國內應用改良的胰?大豆蛋白瓊脂培養基(TSA-L)、快速蛋白?瓊脂牛血清培養基、羊血培養基分離培養L型結核杆菌,1998年報道在260例復治、難治肺結核病人中培養出L型結核杆菌,陽性率29.6%。
2.結核杆菌抗體檢測過去用天然抗原PPD等檢測抗體(PPD-IgG、PPD- IgM),敏感性及特異性均差。近十餘年來由於制備了結核杆菌的純化或半純化的抗原,使結核杆菌特異性抗體檢測有了顯著進展。目前常用的抗原有半純化的結核杆菌抗原5、抗原6、AOO抗原;半純化的糖脂抗原如糖脂SAGA1、B1和C、酚糖脂(PGL-Tb1)、脂阿拉伯甘露聚糖(LAM)抗原、硫脂類(SL-Ⅰ、SL-Ⅳ)、TB-C-1抗原、脂多糖(LPS)等;純化的抗原有結核蛋白抗原(38kDa、30/31kDa、71kDa、45kDa、14kDa、19kD3a結核杆菌抗原)、重組38kDa結核蛋白。
(1)?聯免疫吸附試驗(ELISA):用於檢測結核病人血清、腦脊液及漿膜腔液中的抗結核抗體,可作為輔助診斷指標。應半純化抗原的ELISA的敏感性為65%?85%,對痰涂片陰性的肺結核敏感性為53%?62%,對肺外結核病敏感性為34%?40%,特異性95%。應用38kDa純化抗原的ELISA檢測抗體,敏感性為73%,對痰涂片陰性的肺結核敏感性為70%,特異性98%。應用抗原5的ELISA檢測結核性腦膜炎患者腦脊液中特異性抗體,敏感性70%,特異性100%。
(2)?聯免疫電泳技術(ELIEP):是將ELISA與電泳結合起來的一項免疫技術,是各種結核病輔助診斷的血清學方法。
3.結核杆菌抗原檢測應用ELISA、乳膠凝集試驗、反向被動血凝試驗等方法檢測體液中的結核杆菌抗原。如應用ELISA方法檢測腦脊液中的結核杆菌34kDa細胞漿蛋白(抗原5)以診斷結核性腦膜炎,敏感性80%,特異性100%。用雙抗體夾心ELISA方法檢測腦脊液、腹腔積液、胸水中的結核杆菌43kDa免疫顯性抗原,敏感性100%,特異性96%。應用協同凝集試驗測定脂阿拉伯甘露聚糖抗原,敏感性85%?90%,特異性93%。應用免疫印跡技術(Western blot)檢測結核杆菌抗原,敏感性89.7%,特異性95.7%,對肺外結核、痰涂片陰性肺結核病有診斷意義。
4.結核杆菌結構成分測定應用氣相色譜-質譜分析的方法,檢測血清、腦脊液中結核杆菌的菌體結構成分,即結核硬脂酸(10-甲基十八烷酸),具有較高的特異性及敏感性。應用頻率脈衝電子捕獲氣相色譜法測定腦脊液中結核杆菌的羧酸,敏感性95%,特異性91%,但所需設備及技術復雜、昂貴。
5.分子生物學檢查
(1)DNA探針分子雜交:DNA探針方法檢測臨床標本的敏感性不高,標本中細菌數1萬/ml時纔呈陽性。用?啶酯(acridinium ester)標記的基因探針技術及化學發光測定系統取代?標顯色系統,可提高敏感性,能鑒定多種分枝杆菌,快速檢測結核杆菌。應用細菌熒光?檢測雜交信號,可提高敏感性100倍。
(2)聚合?鏈式反應(PCR):選擇性地擴增對結核杆菌復合物有特異性的MPB64蛋白質的編碼基因片段,能將此極微量的DNA樣品放大幾十萬倍以上,數小時可得結果,快速、敏感、特異性強。但較易產生假陽性和假陰性結果。應用PCR擴增結核杆菌特異性插入序列IS6110,檢測痰標本,陽性率93%,假陽性率2.9%。國內馬路應用巢式PCR測定病理標本、痰標本等的結核杆菌DNA,無假陽性。有人應用巢式PCR檢測結核病人外周血單個核細胞中結核杆菌的特異性重復插入序列IS6110,陽性率64%,高於痰涂片的32%與痰培養的35%。
(3)DNA指紋技術:分析細菌染色體的限制性內切??切片段的特異性帶譜如DNA插入序列IS6110,以鑒定菌株,用於流行病學研究。
(4)結核杆菌耐藥基因檢測:應用PCR-單鏈構象多態性(PCR-SSCP)分析、PCR-限制性片段長度多態性(PCR-RFLP)分析、PCR-DNA序列測定,研究結核杆菌耐藥基因。
(5)基因芯片(gene chip)技術:將許多DNA探針以一定順序及排列方式固定於固相載體上,構成探針矩陣,與待測DNA雜交,可同時獲得大量基因信息。1999年美國研制了測定分枝杆菌種間多態性的16SrRNA基因芯片,用於鑒定結核杆菌與其他非結核分枝杆菌。另一種為分析耐藥結核菌株rpoB基因型的基因芯片,用於分析rpoB基因突變。
6.血沈結核病活動期血沈可以加快。抗結核治療後,血沈逐漸下降,則更說明原來有活動性病變。血沈檢查無特異性,血沈正常不能除外活動性結核。
7.通過纖維支氣管鏡做下列檢查可采集下呼吸道分泌物或灌洗標本做細菌學檢查,也可對支氣管、肺內病灶進行活組織病理檢查,可在B型超聲、X線或CT引導下進行細針穿刺吸引法活組織檢查。纖維支氣管鏡檢查本身有『激惹』作用,在術後3?4天內連續查痰,可使痰涂片的細菌檢出率提高。
原發復合征在肺內可見原發病灶和氣管、支氣管旁淋巴結腫大,它們之間的淋巴管炎影像往往不明顯,有時可見葉間胸膜反應影,見圖1。原發灶可為圓形或片狀陰影,可佔一個肺段甚至一個肺葉,密度多不均勻,有時原發灶與肺不張影重合。當氣管或支氣管旁腫大的淋巴結其邊緣銳利密度均勻呈團塊狀時,稱腫瘤型。若其周圍有炎性浸潤影時,稱為浸潤型或炎癥型。氣管結核時,可致肺不張或局部代償性肺氣腫。
1.X線檢查進行胸部正位和側位X線攝片,側位片對發現腫大的淋巴結或肺門附近病灶有重要意義。
(1)原發復合征:典型表現為肺內原發病灶、肺門淋巴結腫大、連結前兩者之間的淋巴管炎線狀陰影,構成啞鈴狀雙極影。肺內原發病灶大小不一,局部炎性淋巴結相對較大而肺部原發病灶較小是原發性肺結核的特征。嬰幼兒的肺部病灶范圍可較廣,可佔據一肺段甚至一肺葉;年長兒肺部病灶范圍較小,多為小片狀或小圓形陰影。部分病例可見局部胸膜病變。許多患兒由於肺部病灶炎癥較輕,范圍較小,X線胸片無法查出,或在就診時肺部病灶已吸收,僅留下肺門淋巴結腫大,因此,目前小兒原發型肺結核在X線胸片上表現為典型的啞鈴狀雙極影者已少見。
(2)支氣管淋巴結結核:是小兒原發型肺結核在X線胸片上表現最多見者,分為3種表現類型:
①炎癥型:也稱為浸潤型。淋巴結周圍肺組織有滲出性炎癥浸潤,在X線胸片上表現為從肺門向外擴展的高密度陰影,邊緣模糊,此為肺門淋巴結腫大的陰影。
②結節型:也稱為腫瘤型、腫塊型。淋巴結周圍肺組織有滲出性炎癥較少或已吸收,在X線胸片上表現為肺門區域圓形或卵圓形致密陰影,邊緣清楚,由肺門突向肺野。
③微小型:是易於忽略、應予以重視的一型。表現為肺門周圍小結節狀及小點片狀陰影,肺門陰影及肺紋理紊亂。應結合病史、臨床表現、結合菌素試驗綜合分析判斷。
2.纖維支氣管鏡檢查結核病變蔓延至支氣管內造成支氣管結核,纖維支氣管鏡檢查可見到以下病變:
(1)腫大淋巴結壓迫支氣管致管腔狹窄,或與支氣管壁粘連固定,以致活動受限。
(2)黏膜充血、水腫、炎性浸潤、潰瘍或肉芽腫形成。
(3)在淋巴結穿孔前期,可見突入支氣管腔的腫塊。
(4)淋巴結穿孔形成淋巴結支氣管?,穿孔口呈火山樣突起,色澤紅而有乾酪樣物質排出。