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【臨床表現】
1.一般表現特點
(1)黃疸:為新生兒肝炎最突出的表現,大部分患兒因黃疸就診。新生兒肝炎起病常緩慢而隱匿,多數患兒出生後第1周即出現新生兒黃疸,並持續2周以上時間,或生理黃疸消退後而又再度出現黃疸。大部分患兒治療1個月後黃疸消退。
(2)肝脾腫大:肝脾均可觸及,肝髒一般為中度腫大。肝髒增大,觸診光滑,邊緣稍鈍,脾髒增大不顯著。輕癥經一般處理後,就逐步好轉,大便首先變黃,皮膚及鞏膜黃疸逐漸消退,肝髒縮小到正常范圍,生長及發育亦良好,整個病程4?6周。
(3)大便:出生時大便顏色正常,以後漸轉為淡黃色或灰白色大便,往往不是持續性,有時有少許淡黃色或綠色大便。
(4)尿:結合膽紅素可以從小便中排出,大部分患兒有濃茶樣小便,可染黃尿布。
(5)其他:常伴隨少許嘔吐、厭食、體重不增等。
部分病兒因疾病發展緩慢,一般又無發熱、厭食、嘔吐等,且黃疸及大便色澤變淡亦未引起家長注意,直到滿月或更晚纔被發覺,以後逐漸發展為重型,也有一開始就表現嚴重癥狀者,重癥者黃疸日趨嚴重,大便呈陶土色,肝髒增大(可達肋下5?7cm),質偏硬,脾髒亦增大(可達肋下6?7cm),腹壁靜脈怒張,腹水征,會陰及下肢水腫,可發展到肝性腦病等;或發生大出血、膿毒癥等並發癥而死亡。
2.常見病因臨床特點幾種病原所致新生兒肝炎綜合征的臨床特點:
(1)新生兒乙型肝炎(neonatal hepatitis B):乙型肝炎表面抗原(HBsAg)陽性的人群分布具有家庭聚集現象,這種現象與它的水平傳播和垂直傳播有關。研究指出:慢性HBsAg攜帶的母親,其新生嬰兒HBsAg發生率高;這些嬰兒發展為HBsAg慢性攜帶者的比率較低(約為16%),並認為新生兒時期感染的嬰兒能夠主動消除乙型肝炎病毒。
①影響母親感染子女的因素可能有:
A.母體補體效價越高,嬰兒HBsAg陽性率越高,母體補體效價達1?64者所生嬰兒HBsAg陽性率高達90%。
B.母親妊娠後期或分娩後2個月內患乙型肝炎伴HBsAg攜帶者,較無癥狀攜帶者更易傳染後代,前者感染率為56.5%,後者為5%。
C.抗原攜帶者所生子女,若已有過HBsAg陽性,則以後再出生的嬰兒HBsAg陽性的可能性很大,陽性發生率為72%,反之為10.2%。
D.e抗原被認為是垂直傳播的一個重要因素,e抗原陽性者所生的嬰兒HBsAg陽性率極高。如母抗e抗體陽性而e抗原陰性者,嬰兒HBsAg幾乎均為陰性。對此也有不同的觀點。
②臨床表現:大多數HBsAg感染嬰兒呈亞臨床過程,無黃疸,僅有輕度的肝功能損害,除持久的HBsAg陽性和氨基轉移?增高外,無其他征象,肝大少見。氨基轉移?波動,遷延可達1?2年之久。往往發展為慢性HBsAg攜帶狀態。少數發生黃疸者恢復迅速,分別於病後第6?9個月HBsAg轉陰,且出現HBsAb,表明新生兒乙型肝炎與成人相似。
少數可表現為暴發型或重癥型,病情危重,從黃疸出現到急性肝功能衰竭的時間平均10天(2?15天),常見肝性腦病、出血,血氨可達10mg/L以上(正常值0.9?1.5mg/L)。近期預後極差,病死率達60%左右,死亡原因多為敗血癥、肺出血、肝性腦病伴膿毒血癥等。但其遠期預後較好,存活者肝組織恢復良好。
(2)先天性巨細胞包涵體病毒肝炎(congenital cytomegalic inclusion hepatitis):CMV屬?疹病毒屬,是新生兒肝炎綜合征的主要病原之一。
臨床表現特點宮內感染者,在新生兒期內出現臨床癥狀,表現為突出的黃疸、肝脾腫大等肝炎的癥狀。出生時獲得感染者,其肝炎的臨床表現一般出現在生後4個月左右,少數還有呼吸道感染癥狀、貧血、血小板減少及單核細胞增多癥的表現。腦損害可表現為小頭畸形、癲癇、耳聾、智力障礙、脈絡膜炎等。
(3)新生兒李斯特菌病(listeriosis of the newborn):李斯特菌(Listeria)為革蘭陰性杆菌,感染多發生於新生兒、免疫缺陷患者、妊娠期或產褥期婦女等,尤其以新生兒感染最常見。
①傳播方式:新生兒獲得本病的方式如下:
A.母親有菌血癥時,細菌可通過胎盤和臍靜脈進入胎兒循環。
B.母親陰道或子宮內膜感染引起羊膜感染,或胎兒通過產道時吸入或吞入受染的羊水。
C.李斯特菌可在女性陰道、男性尿道中長期存在而不產生癥狀,新生兒出生後可從周圍環境獲得感染。
②臨床表現:胎兒或新生兒全身多髒器的肉芽腫或細胞的壞死,以肝髒損害為突出癥狀時,表現為黃疸、肝脾腫大等臨床表現,病死率可高至40%?50%,早產兒可達73%。常發生敗血癥,為新生兒感染最常見的臨床類型,多於生後立即或數天內發病,母多有圍生期發熱史。表現為出生後發熱、嘔吐、拒食、腹瀉、嗜睡、黃疸、肝脾腫大。有時有結膜炎、皮疹,重者體溫不昇、呼吸窘迫、發紺、呼吸暫停或出生後無自主呼吸,並有心肌炎及腦膜炎的癥狀。涂片可見李斯特菌,周圍血常規白細胞增高。腦脊液為腦膜炎的表現。
(4)α1抗胰蛋白?缺乏癥(α1-antitrypsin deficiency):先天性α1抗胰蛋白?(α1-AT)缺乏是一種常染色體隱性遺傳缺陷。患兒主要表現為肝髒和肺部的損害。多在生後出現肝病和肺氣腫的癥狀。起病年齡不一,最早可在出生第1天就出現黃疸,膽汁淤積的臨床特點無法與先天性膽管閉鎖區別。膽汁淤滯約幾個月後,出現進行性肝硬化,部分患兒在嬰兒期死亡,部分到學齡期出現腹水、食管靜脈曲張,亦有晚到青春期纔出現肝硬化癥狀。
由於α1-AT基本上不能通過胎盤,故胎兒時期已受累者,其出生體重常低下。肺氣腫一般在30歲左右發生。生化檢查如α1球蛋白定量<2g/L,可作為α1-AT缺乏的初步診斷。以抑制胰蛋白?活力來間接定量測定α1-AT,正常情況下,1.1mg的胰蛋白?被1ml正常人血清所抑制,此為胰蛋白?抑制活力(trypsin inhibition capacity,TIC),即TIC正常值為1?2mg/ml,小於此值即可診斷。
(5)膽管閉鎖(biliary atresia):
①閉鎖可分為:
A.肝管、膽囊、膽總管完全閉鎖。
B.僅膽囊積液,其餘膽管閉鎖。
C.肝管閉鎖,膽囊與十二指腸相通。
D.肝外膽管正常,肝內膽管閉鎖。
E.肝管及膽囊正常,膽總管閉鎖。
F.膽囊及膽總管閉鎖。
G.肝管及膽囊正常,其餘肝外膽管閉鎖。
②常見癥狀及實驗室檢查特點如下:
A.初生時無黃疸,胎糞顏色正常,在1?2周內出現黃疸並逐漸加重,嚴重時眼淚與唾液均呈黃色。
B.肝髒明顯增大,晚期可出現腹水,有時可觸及脾髒。
C.初時營養狀況良好,但逐漸出現軟弱、委靡,可有鼻出血、等維生素缺乏的表現。
D.尿色深黃,含大量膽紅素,但無尿膽原。
E.大便呈灰白色,嚴重病例的腸黏膜上皮細胞可滲出膽紅素,使大便表面呈黃色,而中間仍為白色。
F.血清結合膽紅素增加,膽紅素總量往往超過171μmol/L(10mg/dl),但未結合膽紅素不增高或僅略昇高,故不致引起膽紅素腦病。膽管閉鎖3個月後肝髒開始硬化,6個月到2歲內常因肝功能衰竭而死亡。所以診斷明確後應爭取在2個月內手術。自肝髒移植技術發展以來,膽管閉鎖的預後得以大為改善。
【診斷】
新生兒肝炎綜合征的診斷較為困難。只能根據病史與體征,從常見病中逐個予以排除。凡出生後2個月內,以黃疸發病,表現為肝內膽汁淤積性肝炎;大便顏色灰白,尿色深黃,持續1個月以上,而且原因不明者即可診斷為狹義的新生兒肝炎綜合征。對於新生兒肝炎,病因明確後,則可進行相應的命名,如新生兒巨細胞病毒肝炎、新生兒乙型肝炎等。
半乳糖血癥性肝損傷在新生兒期即可發生,但由於易被其他臨床癥狀所掩蓋而延誤診斷,故於新生兒期發現原因不明的肝損傷時,便應考慮到本病。若用富含果糖的食物喂養嬰兒後出現肝損傷,應考慮到遺傳性果糖不耐受癥。
實驗室檢查:新生兒甲胎蛋白滿月後應該轉陰而患者可持續增高,這提示肝細胞有破壞、再生增加。通常在轉氨?高峰後1周左右達到高峰,血清鹼性磷酸?正常。