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【體檢】
肝脾腫大,尿色較深,大便由黃轉淡黃,亦可能發白。
【實驗室檢查】
1.血、尿膽紅素總膽紅素一般低於171μmol/L(10mg/dl),結合膽紅素與未結合膽紅素均增高,以前者為主,絮狀濁度試驗早期變化不明顯。尿膽元陽性,尿膽紅素根據膽管阻塞程度可呈陽性或陰性反應。
2.?學改變谷丙轉氨?(ALT)昇高程度不一,低者可僅略高出正常值,高者可>200U,多數臨床好轉後,ALT下降,部分病兒則臨床好轉而ALT反比原來昇高,然後再下降。
3.甲胎球蛋白測定正常新生兒甲胎蛋白陽性,約至生後1個月時轉陰,如用定量法,則仍在正常值以上,新生兒肝炎患嬰則滿月甲胎蛋白仍陽性(可能為新生肝細胞的作用),且可持續達5?6個月之久,如用定量法動態觀察之,則可見其隨著病情的好轉而下降,若甲胎蛋白不下降,臨床癥狀緩解,可能為肝髒嚴重損害到不能再生的程度,示病情嚴重。
4.病原學檢測對患兒胎糞、外耳道、結膜、鼻咽或羊水取標本涂片,革蘭染色找細菌。血液乙型肝炎病毒標志、CMV、單純?疹、風疹、弓形蟲抗體(IgG和IgM)及2周後血清對比。其他如尿液細菌培養、CMV培養、母親『TORCH』抗體檢查等。
【輔助檢查】
肝膽超聲影像、膽道閃爍掃描、十二指腸液顏色分析及核素計數,對有淡黃色或土色糞便的患兒與膽道閃爍掃描同步進行。
病因鑒別診斷中尤其重要的是,必須盡早鑒別肝炎與肝外膽管閉鎖,肝外膽管閉鎖(extrahepatic biliary atresia,EHBA)屬先天性發育異常,表現為進行性膽管梗阻的癥狀,直接膽紅素、膽固醇、γ谷氨?氨基轉移?等增高,確診還需要進行核素掃描、腹腔鏡及肝活檢等。因肝炎及EHBA處理原則相差懸殊,前者以內科護肝為主,而後者須爭取在3個月內行手術治療。
新生兒肝炎綜合征與膽管閉鎖的鑒別比較困難。大量的研究證明,對二者的鑒別應從以下幾個方面進行。
1.黃疸出現的時間生理性黃疸過後,黃疸持續加深,閉鎖可能性較大;如生理黃疸明確消退又復發黃疸,則肝炎的可能性較大。
2.大便色澤生後即發白,出生以來從未見過黃色大便,考慮閉鎖或胎內肝炎;明確有過黃色大便者以肝炎的可能性大。但確有膽管閉鎖患兒在出生後初期有過黃色大便。
3.出生體重胎內肝炎者出生體重偏低,亦可以為小樣兒,生後食欲也較差。膽管閉鎖患兒胎內生長正常,生後初期食欲較好。
4.膽紅素變化病程早期直接膽紅素增高,動態觀察亦持續增高,遷延一段時期後出現雙相,此種規律表示閉鎖可能。病程早期雙相或患兒日齡尚小,但總膽紅素很高,動態觀察波動較大,可多考慮肝炎。
5.谷丙氨基轉移?(glutamic-pyruvic transaminase,GPT,現經WHO命名為『丙氨酸氨基轉移?』,alanine aminotransferase,ALT)昇高病程早期即較高者,提示肝炎;病程長而ALT昇高者,僅提示肝細胞有破壞,無鑒別價值。
6.甲胎蛋白(AFP)昇高甲胎蛋白為新生肝細胞所制造,理論上肝炎的AFP陽性,閉鎖陰性,有人認為病兒在出生1?4個月時,AFP>35µg/ml提示肝炎,閉鎖則<10µg/ml,但部分病例有交叉現象,故實際價值不大。
7.131I玫瑰紅排泄試驗靜脈注射131I標記的玫瑰紅,它大部分經膽管入腸,小部分經腎排出,故連續3天大便內若131I量<5%,考慮膽管阻塞,此值越低,閉鎖可能性越大;若>5%則多考慮肝炎。但實際上二者也存在著交叉現象,並且在實際操作中,大便中絕對不能混入小便,女嬰很難做到。
8.99mTc(?)核素檢查用99mTc標記各種亞氨基乙酸(IDA)衍生物肝膽閃爍顯像對於肝外膽管閉鎖具有特異性價值,對鑒別膽管閉鎖與新生兒肝炎的診斷符合率可高達85.7%,其敏感性比131I玫瑰紅排泄試驗高。99mTc-IDA顯像劑具有迅速通過肝髒、膽汁中濃度高、在高膽紅素水平膽管系統中仍可顯像,同時可取得膽管功能狀態的動力學和形態學兩方面的資料等優點。其肝細胞清除指數(HCI)均在2級以上,95%患兒腸道出現放射性,肝膽通過時間多數延至2?8h。其中99mTc標記的對位異丙基IDA和鄰位異丙基IDA最適宜新生兒應用。
9.膽管造影無論口服或靜脈造影,正常嬰兒不顯影,可能與肝髒濃縮能力不佳有關,故國外均采取剖腹膽囊造影術,即在剖腹探查時,先尋找膽囊,再從膽囊注入造影劑攝片,觀察肝外膽管情況。
10.肝活檢肝穿活檢有一定的鑒別價值,但有部分病例呈非典型改變。
11.給苯巴比妥或考來烯胺後血清膽酸動態觀察有報道苯巴比妥能使部分有肝內膽汁淤積病嬰兒的血清膽鹽和膽紅素濃度降低;考來烯胺在腸道內與鵝膽酸結合,原發性肝細胞病變患兒給此藥後其血清膽酸鹽與鵝膽酸比例增加。膽管閉鎖患兒均無上述效應。
12.十二指腸液的觀察其方法是給高結合膽紅素患兒插一不透光的導管(No 8 France),在透視下插到十二指腸第2、3段即可,然後在第1個24h內不進食,給2ml白開水,用30?60min時間滴入導管中,以保證導管能從十二指腸持續引流,每2h集中1管,肉眼觀察6管(即12h),如無膽紅素,給受檢患兒葡萄糖電解質液60ml,每2小時1次,共給6次,繼續收集十二指腸液作觀察。檢查當天給靜脈補液,如果發現十二指腸無膽汁,轉外科做手術膽管造影、肝活檢、肝門-腸吻合術,如發現十二指腸液有膽汁,則在排除代謝缺陷疾病後經皮做肝穿刺。有學者發現典型的肝炎患兒,其十二指腸液先是白色黏液,分泌4?8h,然後變黃,約2h,接著再變成無色素液約數小時,以後又有膽色素排出。
13.低密度脂蛋白-X(lipoprotein X,LP-X)膽管閉鎖患嬰,即使日齡很小,LP-X即已呈陽性,但肝炎患兒卻隨日齡增長,出現陽性率增加的趨向。但也有交叉重疊現象。 14.激素治療試驗用潑尼松觀察3?6周,絕大多數肝炎患兒在3周可見大便轉黃,黃疸消退,少數肝炎需用藥6周有效,如6周無效,可考慮剖腹探查。但往往因超過3個月已有肝硬化而不能手術。
15.剖腹探查出生後2個月仍不能排除先天性膽管閉鎖的個別病例,則有必要考慮剖腹進行膽管造影檢查。
總之,兩者的鑒別比較困難,其表現常有交叉且缺乏特異性。